索引号 11330300MB1685697R/2019-00137
组配分类 政策解读 发布机构 市医疗保障局
生成日期 2019-12-19 公开方式 主动公开
《温州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》政策解读

 

为贯彻落实国家和省关于生育、医疗两项保险合并实施的工作部署,根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和《浙江省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会和国家税务总局浙江省税务局印发<关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》(浙医保联发〔2019〕19号)精神,市医疗保障局会同财政、卫健和税务等相关部门共同制定了《温州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》(以下简称《实施细则》),现将有关政策要点解读如下:

一、为什么要合并实施生育保险和职工基本医疗保险?

生育保险对维护职工生育保障权益、促进妇女公平就业、均衡用人单位负担、保障职业妇女生育期间基本生活和身体健康发挥了重要作用。生育、医疗两项保险合并实施能更好的保障职工生育保险待遇、增强基金共济能力、降低管理运行成本、提升经办服务水平、享受待遇更加便利。

二、两项保险合并实施后应如何参保?

两项保险合并实施后,用人单位及其职工新办理社会保险参保登记的,按其职工基本医疗保险参保地一并参加生育保险。

两项保险在不同统筹区的参保人员,应将生育保险转入职工医保参保地参保,按新参保地政策缴纳保费并享受待遇。转移参保过渡期到2019年12月31日止,过渡期期间仍在原参保地参保。

三、两项保险合并实施后企业和个人缴费负担有没有加重?

企业和个人缴费负担没有增加。两项保险合并实施后,在职职工两项保险个人缴费费率维持不变,个人不缴纳生育保险费。温州市区用人单位及其职工参加职工基本医保一档的,用人单位缴费费率暂按9.2%确定(其中,职工医保8.2%,生育保险1%),在职职工个人缴费费率仍为2%;用人单位职工医保二档缴费费率暂按4%确定,个人不缴费。

四、两项保险合并实施生育保险待遇享受有无变化?

两项保险合并实施后,新参保单位的职工按现行职工医保和生育保险政策享受相关待遇。原已参加生育保险的职工变更工作时,由单位在3个月内为其接续参保缴费的,其原单位的实际缴费年限累计计算。

(一)合并实施前,参保单位欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的,合并实施后继续停止享受对应的医疗保险或生育保险待遇。

(二)合并实施后,参保单位存在中断缴费情形的,按以下办法处理:

1.当月中断职工基本医疗保险费的,从次月起停止两项保险的待遇支付;

2.中断缴费在3个月以内的,按规定补缴职工医保费后,视为连续参保,按规定支付两项保险待遇。

3.中断超过3个月的,视为新参保,按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的职工医保费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇,其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受,住院统筹待遇和生育医疗待遇从第7个月开始享受。生育津贴发放应符合第七条规定方可享受。

五、两险合并实施后能否使用个人账户历年结余资金支付生育医疗费用?

两项保险合并实施后,待遇享受人员生育或终止妊娠在定点医疗机构治疗期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费,按生育保险限额方式结算,超过限额部分,可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。享受公务员医疗补助的女职工发生的符合规定的生育医疗费用,超过定额标准的,超过部分由公务员医疗补助基金按照规定予以支付。

六、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员能不能报销生育医疗费用?

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员享受与其他参保职工同等的生育医疗待遇,不享受生育津贴。同时,该类人员的生育医疗待遇与其未就业配偶的生育医疗待遇或城乡居民医疗保险待遇不得重复享受。

七、两险合并实施后生育保险医疗服务如何监管?

两险合并实施后,对符合条件的定点医疗机构实行统筹管理,完善全市医疗保险服务协议,在协议内容中增加生育医疗服务有关要求和指标,强化对生育医疗服务的监控,规范定点医疗机构服务行为。

 

原文件阅读链接