今年是脱贫攻坚关键年，为切实做好我市贫困人员医疗保障工作，完善和细化医疗保障扶贫政策，着力提高贫困人员医疗保障水平，市医疗保障局、市财政局、市民政局、市农业农村局和市卫健委等几部门联合出台了《关于进一步做好医疗保障精准扶贫工作的实施方案》，现将有关政策解读如下：

一、政策背景

脱贫攻坚是当前我国最大的政治任务和最大的民生工程，医保扶贫是脱贫攻坚的重要一环，是“两不愁三保障”的重要内容。7月11日省医保局会同省民政厅、省财政厅出台了《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号），对医疗救助工作内容、要求和目标作了进一步明确。市医保局成立以来，医疗救助职能随之划转，为明确市县医保部门医保扶贫工作职责和与各部门之间工作职能分界，更好地发挥上下协同，部门之间协作，形成工作合力，健全工作机制，市医疗保障局会同市财政局、市民政局、市农业农村局、市卫健委制定出台了《关于进一步做好医疗保障精准扶贫工作的实施方案》（以下简称《实施方案》），针对医疗救助工作的痛点、堵点、难点，指导各地医保扶贫工作，找准短板、找出差距，把各项工作落实落细，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。

二、文件依据

（一）国家医保局、财政部和国务院扶贫办《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》

（二）国家医疗保障局财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）

（三）浙江省民政厅等6部门《关于印发<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案>的通知》（浙民助〔2017〕175号）

（四）《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）。

三、主要内容

《实施方案》总体思路是通过对贫困人员实施资助参保、落实医疗救助待遇、加大贫困人员倾斜支付力度、实施一站式结算等举措，帮助贫困人员参保脱贫，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项制度作用，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，助推全面打赢脱贫攻坚战。主要内容有以下几方面：

一是明确贫困人员的认定标准和统计口径。明确我市户籍贫困人员主要包括：特困供养人员；最低生活保障家庭成员；最低生活保障边缘家庭成员；纳入低保、低边的因病致贫等对象；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。通过明确贫困人员的认定标准，进一步规范数据统计工作，改善当前我市各地贫困人员数据统计和归类不规范的问题。

二是落实贫困人员参保资助政策。明确贫困人员参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，按规定予以补助，资助参保率达到100%。新增资助参保对象，统一于资助参保后，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

三是全面落实医疗救助政策。明确医疗救助政策落实率要达到100%，对医疗救助对象实施住院救助、门诊救助和罕见病专项救助。住院救助方面，全额解决特困供养人员住院基本医疗费用；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于70%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于60%；因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例不低于50%；以上各类救助情形，年度救助封顶线为8万元。最低生活保障家庭成员不设医疗救助起付线；逐步取消最低生活保障边缘家庭成员的医疗救助起付线；因病致贫人员医疗救助起付线由各地根据实际设定，一般不高于上年度城乡居民人均收入水平。门诊救助方面，通过定额救助或与住院同比例救助等方式，并设置封顶线，对困难群众进行医疗救助。罕见病专项救助方面，对纳入浙江省罕见病政策范围的戈谢病、苯丙酮尿症（药物）、渐冻症对象实行专项救助政策。

四是加大贫困人员倾斜支付力度。降低并统一全市大病保险起付线，贫困人员起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人员大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。同时，继续实施低收入农户医疗补充保险，通过购买商业保险，进一步减轻低收入农户的医疗负担。

五是实行医疗费用“一站式”结算机制。为方便贫困人员就医费用报销，《实施方案》明确2019年在各统筹区内推进基本医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，提高结算工作效率，减少群众跑腿垫资之苦。同时，拟探索在2020年实现全市范围内的“一站式”结算。

四、推进落实的工作举措

为保障医保精准扶贫工作落地见效，《实施方案》提出了以下几项工作措施：

（一）明确相关部门职责。明确医疗救助工作坚持属地管理原则，对医保部门职责和与有关部门职能进行了划分。一是明确了医疗保障部门职责，负责完善、落实医疗救助政策措施，做好本辖区内资助参保和医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、汇总上报，落实罕见病专项救助，指导定点医疗机构“一站式”即时结报，做好救助对象的窗口报销工作，指导乡镇（街道）协助做好相关医疗救助工作，协调社会救助有关部门实现数据信息共享。二是明确民政部门、农业农村等部门职责，分别负责做好特困供养对象、低保对象、低保边缘对象、因病致贫以及低收入农户等对象的认定工作，负责及时向医疗保障部门提供医疗救助对象名单，并实现数据信息共享，做好参保对象信息无缝对接。三是明确财政部门职责，负责做好医疗救助资金保障、补助资金的预算安排、分配下达和资金使用监督管理工作，确保按时足额拨付到位。四是明确卫生健康部门职责，负责指导各医疗机构建立健全咨询宣传、医疗安全、质量管理、合理控费、即时结报等工作制度，并进行监督检查等。

（二）明确建立相应的工作机制。为确保医保扶贫工作稳步开展，《实施方案》建立了相应的长效工作机制。一是建立贫困人员精准识别工作机制，特别强调了医保部门要协助民政部门做好因病医疗支出过大人员纳入低保、低边的认定工作；二是建立健全医疗救助对象资助参保工作机制，特别强调了要充分利用信息共享对困难群众进行资助参保；三是建立健全医疗救助分段救助工作机制，特别强调了要努力减轻重病困难群众医疗负担；四是建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制，特别强调不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用；五是建立贫困人员信息管理机制，特别是强调了贫困人员数据变动的后续处理。

（三）加强服务创新。提出了要以解决“因病致贫、因病返贫”问题为重点，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制。畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构等参与医疗救助，提供资金帮扶和提供医疗补助及心理疏导、亲情陪护等医疗救助服务。加强医疗救助信息化建设，按照政府数据化转型要求，通过“互联网+医疗医保”创新医疗救助工作方法，提高医疗救助工作效率。

五、文件解读单位及解读人

解读单位：温州市医疗保障局医药服务管理处

解读人：曹玮

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