索引号 11330300MB1685697R/2019-00140
组配分类 政策解读 发布机构 市医疗保障局
生成日期 2019-12-30 公开方式 主动公开
《温州市基本医疗保险住院费用总额预算和DRGs点数付费实施细则》政策解读

一、起草背景

DRGs付费是当前国际公认最先进的医保支付方式,在多个国家取得成功的应用经验。根据国家和我省医保支付方式改革要求,结合我市实际,全面推行住院医疗服务DRGs点数付费具有很强的必要性和可行性。

(一)国家出台政策和技术规范。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求,2017年起,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2019年10月,国家医疗保障局制定了《疾病诊断相关分组(DRG)付费技术规范和分组方案》,为住院按DRG付费改革提供了统一的标准。

(二)省委省政府和省医保局有要求。今年6月28日,省委深改组讨论通过浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革方案,省医保会同省财政等部门联合印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号),11月省医保局等三部门联合印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》浙医保联发〔2019〕21号,要求各设区市医疗保险行政部门在12月15日前,结合当地实际,会同财政、卫生健康部门制订实施细则,确保2020年1月1日颁布实施。

(三)医保基金管理有需要。一是医保基金平衡需要。新常态背景下,基金收入高速增长基础不复存在,受保障水平稳步提高、医疗技术不断发展、医疗机构规模持续扩张、医共体建设全面推进、老龄化进程逐渐加快、人民健康需求不断攀升等因素影响,基金支出还将保持较高速度增长,基金支出增幅远高于基金收入增幅,基金收支平衡出现拐点。二是精细化管理需要。原有总额预算管理、按项目付费、按单病种付费等管理形式,相对简单粗放,过程管理手段缺乏,医、保矛盾较多,迫切需要改进,实现更精细化的管理。

(四)工作有基础。一是省内有较多地市已经有实践经验。我省金华、衢州、台州、德清等地相继推行了DRGs点数付费改革,瑞安市2018年推行按病种分值付费取得了较好的控制了基金支出增长率。二是温州市医疗机构有较好的信息基础,自2016年开展浙江省卫健委已经在全省二级以上医院实施了DRG绩效管理,各医院对DRG已经有较深的了解。

二、起草依据

1、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)

2、《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)

3、国家医疗保障局办公室《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)

4、浙江省医疗保障局等5部门印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)

5、浙江省医疗保障局等3部门印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》浙医保联发〔2019〕21号

6、市医保局等四部门联合印发《温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案》温医保〔2019〕3号

三、主要内容

1、总额预算管理。总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额,按照统筹区上年度医保基金决算总额和医保基金支出增长率确定,支出增长率综合考虑下一年度收支预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由各统筹区年度联席会议商定。

把本地、异地住院费用全部涵盖,避免医院年底因预算超标,把当地参保病人转到统筹区外救治。通过建立谈判确定支出增长率机制,保证总额预算指标确定更公开、更科学、更规范。

2、技术标准。DRGs 标准由国家和省级医保部门颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

统一全省DRGs 技术标准,避免制度和管理出现新的碎片化。

3、点数计算。DRGs 点数由市医保局以全市为单位进行计算。各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100。并参考了金华等先试先行地市的操作细则,结合我市120万份病案数据的统计学分析,对高倍率病例、低倍率病例等计算方法进行了明确。

方案结合省文件,考虑了医院新技术的发展,也避免了医院可能会出现的分解住院、修改诊断结论、升级诊断和操作编码等情况的发生。

4、点值计算。DRGs 点值由统筹区医保部门以全统筹区为单位进行计算。 DRGs 点值=年度 DRGs 费用结算总额÷年度总点数。统筹区定点医疗机构发生的所有住院费用均纳入 DRGs 付费管理,含异地参保人员在本统筹区住院的直接结算总费用和自费结算病人住院总费用。

通过制度设计,医院收治本地、异地住院病人得到的费用一致,避免医院区别对待市内和市外参保病人。

5、结算流程。明确了病案上传、终审确认、反馈调整、病例入组的时间和流程。医保经办机构在医疗机构反馈调整后15日内,作出病例分组的终审确认,确认结果不再变动。

明确了月度基金预付,医保经办机构在医疗机构每月的所有病例(除特病单议)终审确认后10日内,按月度结算结果的一定比例预付给医疗机构,预付比例确定为90%。

明确了年度结算和年终清算。包括年度DRGs费用结算总额、医保基金年度决算总额、年度基金分担(留用)金额、医疗机构年度DRGs总点数、年度DRGs点值等计算方式。

6、监督管理。建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时,将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。引入第三方监管服务,对病案进行交叉抽样,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平。


温州市医疗保障局

2019年12月25日


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