一、起草背景

2019年2月，市政府颁布《温州市长期护理保险试行办法》，先行在温州市区职工医保参保人员中试行长期护理保险制度（以下简称长护险），并规定因疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月治疗以及因年老导致失能的参保人员，申请享受长护险待遇的，应当进行失能等级评定。失能等级评定的标准、办法及流程等由市医疗保障部门商财政、卫健、民政等相关部门另行制定。

为贯彻落实长护险办法要求，切实做好市区职工医保失能参保患者的待遇保障工作，规范评估程序和流程，确保评估公平、公正、公开，市医疗保障局会同财政、卫健、民政、残联等相关部门共同制定了《温州市长期护理保险失能等级评定管理办法》（以下简称《评定办法》）。

二、主要内容

《评定办法》共33条，主要涉及总则、评估资质、评定标准、评估流程、监督管理等7个章节。主要包括以下几方面内容：

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• 关于适用范围。办法适用于温州市范围内的长护险失能等级评估、评定管理活动。

• 关于失能等级划分。试点阶段，以保障重度失能参保人员为主，重度失能的等级评定分为重度一级、二级、三级共3个等级。

• 关于评定标准。由于目前国家和省级尚未发布统一的失能等级评定标准，我市采取自建模式，制定《温州市长期护理保险评估量表》和《温州市长期护理保险评估操作规范》，作为本市长护险失能等级评定标准。

  （四）关于参保人申请失能等级评估的问题。参保人提出失能等级评估申请，应满足两个条件：一是因疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月治疗或因年老导致失能；二是在本办法实施前已缴纳本市职工医保费满6个月且在本办法实施后连续缴纳职工长护险费；其中，本办法实施后，首次参加本市职工医保的人员，申请失能等级评估前应连续缴纳职工医保费和长护险费满6个月。

（五）关于评估人员和评定专家。建立我市长期护理保险失能等级评估员库和评定专家库。评估员库主要由市区医保定点协议基层医疗机构任职的家庭签约团队医护人员且在临床科室执业5年以上的具有中级及以上职称医师和具有护师职称的护理人员组成，主要负责为失能人员开展现场评估和信息采集工作；评定专家库原则上由市区三级综合性医疗机构具有副高及以上职称的医生及相关部门工作人员和各高等院校、科研院所专家学者组成，基层医疗机构中符合评定专家职称及工作年限要求的人员，也可推荐纳入评定专家库，主要负责对有异议的评定结论进行复评。

（六）关于评估流程。办法规定，失能人员申请享受长护险待遇应当携相关材料向参保关系所在地承办机构的受理窗口提出书面申请（可由亲属代办申请），承办机构为经市医疗保障部门招标确定的商业保险机构，评估流程主要有申请受理、预约上门评估、出具评估结果、公示、下达评估结论及复评等程序。评估评定的形式分为初次评估、状态变更评估和复核评定。其中复核评定为最终结论。

（七）关于评估收费标准问题。试点阶段，评估费和评定费收费标准暂定为每次150元、220元，由长护险基金承担。

（八）关于待遇享受问题。《评估办法》规定，失能人员经评估后，对达到重度失能标准的，从评定结论书出具的次月起，按规定享受长护险待遇。同时，建立长护险待遇动态调整和退出机制。参保人经状态变更评估或复核评定，不符合长护险重度失能等级标准的，终止享受长护险待遇；失能等级情况发生变化的，按对应的等级标准调整长护险待遇。

三、其他事项

《评定办法》从2019年7月1日起施行。

四、文件解读单位及解读人

解读单位：温州市医疗保障局医药服务管理处

解读人：曹玮

联系电话：0577-88880717