您的位置:首页
  ->  新闻动态  ->  医保新闻
粉碎过度医疗,浙江全国首推DRGs付费改革,底气是什么?
发布日期:2020-12-16 浏览次数: 来源:浙江省医疗保障局 字号:[ ]

DRGs付费办法一旦作为付费方式落地运行,形成强约束机制后,会彻底改变行业生态,利益博弈其实才刚刚开始

文|《财经》记者 信娜

编辑|王小

早在2011年起,国家就一直在探寻按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式,期望通过支付方式改革,有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医保患三方共赢。2017年,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,将医保支付方式改革提到了新的高度。

随后,国家医保局选择部分地区开展试点,DRG付费改革正式进入实践阶段,北京、天津、无锡、金华等城市展开DRG付费国家试点。至此,DRG改革在中国已经逐步进入快车道。

2020年10月14日,国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。目标是用1年-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

浙江是第一个在全省域推行住院DRGs点数法付费改革的省份。基于此,《财经》记者专访浙江省医保局副局长徐伟伟分析DRGs改革的进展和前景。

浙江省医保局副局长徐伟伟

《财经》:浙江省敢于第一个在全省域推行DRGs改革,这么做的底气是什么?

徐伟伟:最大底气是有基础,这两年,浙江金华的改革试点进行的比较顺利,衢州、台州、温州也在去年全面实行改革,再加上金华、台州在医保支付改革时,对全省各级医院都做了宣讲和动员,应该说还是比较平稳的。浙江是改革开放先行地,改革氛围浓厚,省内医院对此也更容易接受。

第二是,医保基金的测算比较精准。这项付费制度会倒逼医疗机构规范服务行为,医疗成本会降低。

第三是,浙江省医保和医院信息化水平较高,医院病案质量管理基础扎实。

DRGs点数法付费改革对医疗行业来说是一场深刻革命,浙江省委、省政府很重视,把这项改革列为一个重要议题。在政策出台的过程中,我们很谨慎,很仔细地测算、研究和分析。应该说,这个过程还是很曲折的。

《财经》:曲折主要发生在哪方面?

徐伟伟:要顺利推进DRGs点数法付费改革,肯定要推出DRG分组方案,也就是疾病诊断的分组目录。具体的分组方案,医院和卫健部门也要接受。

2016年,浙江省卫健部门已经实行DRGs管理,应用的是上海申康版,已经用了四年。医保系统要推出改革,卫健部门提出,用原来的申康版就好了。但是国家医保局去年10月公开发布了统一的疾病分组方案。我们得以国家医保局的版本为基础,需要与卫健部门沟通,当然,我们也得和医院解释。

卫健部门担心,医院已经用了好几年的版本,绩效考核情况挺好,再多一个版本会不会增加医生和医院的负担。我们就解释,病历首页填好以后,数据进入后台,卫健的绩效考核和医保支付考核会按照两条路自动跑,生成数据。医院不需要两个系统,也就不需要填两次,不会增加医院负担。

卫健部门是医院的主管部门,得不到他们的支持,推这件事就不会那么顺畅。这大半年,我很深的一个感觉是,我们既是设计员、指挥员,又是宣传员和战斗员。

《财经》:浙江医保基金的收支是否存在压力?

徐伟伟:2019年,浙江省医保结算约55亿人次,平均每位参保人员年结算10次,职工医保基金支出同比增长12.3%,居民医保基金支出同比增长10.3%,医保基金支出增速居高不下。

而在经济新常态背景下,医保基金收入增幅放缓,职工医保基金收入同比增长4.2%,居民医保基金收入同比增长4.6%。职工医保基金收支增幅比是1:3,居民医保是1:2,收支增幅出现明显“剪刀差”,基金收支平衡拐点已经出现。

2019年,浙江71个职工医保基金统筹区中,当期赤字的达15个;73个城乡居民医保基金统筹区中,当期赤字已高达35个,医保基金收支短期失衡已然常态。

以浙江省级医院为例,前几年医疗业务增速基本上是在百分之十几。2019年,省级医院平均增幅近11%,省级医院的总收入全部相加超400亿元,所以要考虑通过总额预算管理,来有序发展。 

《财经》:浙江省本级和杭州市拿出2020年住院医疗费用进行总额预算管理,确定医保基金总支出增长率为7%。这个数字是怎么来的?

徐伟伟:今年初,我们定下了增幅7%的目标,是经过测算分析和评估的。

总额预算以上年基本医疗保险住院医保基金决算总额为基数,增长率由省、市医保行政部门会同财政、卫健等部门确定。我们也征求省市人大代表、政协委员的意见,并和卫健部门核算数据。

一开始都不同意,觉得这样就把大家的手脚捆住了。在这个过程中,我们和卫健部门、医院进行谈判和沟通。最后确定“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

2020年医保基金年度决算结余部分的85%由医疗机构留用,超支部分的85%由医疗机构分担。对医院来讲,要把水分挤掉,把过度医疗的部分要排除掉。

实际上从去年底,大家就针对增长比例开始沟通,因为新冠肺炎疫情,进程推迟了。现在的结果是双方最终共同认可的比例和分配方式。

《财经》:这个沟通过程顺利吗? 

徐伟伟:卫健部门起初提出的增长率是10%。我们也是用数据来说话,因为盘子(医保基金支出)确实越来越大了。

后来经历了新冠肺炎疫情,我们还是提出,医保基金支出依然按照增长7%来算。没有因为疫情期间,门诊、住院人次下降而减少总额预算。所以下半年开始,各家医院都开足马力,没有抱怨,发展很快。

《财经》:支付方式改革中,怎么形容医保和医院之间的关系?

徐伟伟:医保和医院是一家人。我们有一个共同目标,都是为病人服务。医保控费只是一方面,更多还是有序推动医学技术进步,减少浪费,减少过度医疗。 

我每次去医院交流,一直强调我们是一家人,共同面对病人,医治好疾病。要一起在“三医”联动的大局下,做好分工合作。但最后我们还是要算清楚费用账,就是亲兄弟明算账。

《财经》:如何调动医院和医生的积极性参与改革?

徐伟伟:去年,我们把所有省、市、县级医院负责人都召集来,做宣传动员。一个是从政治角度来讲,这件事是经省委全面深化改革领导小组会议通过的,强调这个事情是要做的。

第二点讲怎么做,要依靠医院和医生,发挥他们的积极性。医疗费用数据摆在那里,我们一次一次清洗数据,拿出来给大家看。同样一个病,不同医院资源消耗的情况,是可以做比较的。医院、医生自己也都知道,过度医疗是存在的。

以床日费用为例。经反复测算数据,二级医院针对慢病的床日费用限额是450元。但是三级医院之间,床日费用的差异太大了,我们到现在为止还没法确定,还在测算之中。

康复病人在三级医院的床日费用,多的有1800多元,大部分是1000元上下。这些都是三级甲等医院的费用,差别却是几百元,不是几十元。如果确定一个限额,一刀砍下去,会不会对这个学科有影响,这些都要考量。

在每一个关键节点上,我们都会跟医院负责人提前沟通,如果强硬地推行改革,也很难达到理想效果。

《财经》:你认为对于改革,医院准备好了吗?

徐伟伟:DRGs点数法付费改革会彻底转变医疗机构、医生的生产方式和患者就医习惯。最初无论是医保部门,还是卫健部门对此都认识不足。

去年制度设计期间,我们对20多家各类医疗机构走访调研,总体感觉都研究不够、准备不足。

开始大家还是有顾虑,一是怕增加工作负担,第二是心中没底。虽然浙江省卫健部门早在2016年就开始试行DRGs管理,但这仅仅是作为质量管理的工具,和作为付费工具的DRGs还有不小差别。

资源消耗这块,原来并不在医院的考虑范围内。比如,医院康复病人的床日费用是1800多元,在每次的绩效考核中,这家医院的排名都在该学科前列。但如果考虑资源消耗,床日费用很高,成本效果并不是很好,需要挤掉这类水分。推行DRGs付费,我们把绩效管理和资源消耗相匹配了。

之前的按项目付费方式,医生、医院习惯了,病人也习惯了,突然之间变成另一种结算方式,应该有个适应过程,这也是对医保部门的一个重新认识过程。

我们已经把2020年的医保数据清洗两轮了,还有第三轮,也是最后一轮。从现在的结果来看,管理水平高的医院能够得到较好的发展,医疗成本已经降下来,过度医疗的情况已经有比较明显的下降,特别是在一些省级综合性医院,表现得很明显。

《财经》:就目前看是否会阻碍医疗新技术的发展和应用?

徐伟伟:对于新技术,我们肯定是鼓励的。遇到真正的医疗新技术,没法套用现有疾病诊断分组时,我们已经成立了专家委员会来解决这个问题。这个委员会由省内各个学科的顶尖专家组成。新技术经DRG专家组评议,可根据其医疗服务项目价格合理确定点数。

如果新技术、新的治疗手段可以缩短住院床日,整体诊疗费用能够降下来,医院也会有自己的考量。新技术开始可能会很贵,做得多了,均次费用也可以降下来。

我前段时间碰到浙江省内一位顶级的专家,他在临床上应用了很多新技术,他觉得这样改革,对自己是有益的。第一,病人会更多。其他医院同样的手术花费1.2万元,他这里平均花费只用1万多元,病人自己承担的费用就少了。如果这样,来这家医院的患者自然会变多,效益就好。

《财经》:现在变成医院与医院之间的竞争了。

徐伟伟:医保蛋糕就这么大,医疗机构需要通过竞争来得到。从最新的数据来看,在省级医院里,浙江大学附属医院效益相对比较好。

比如做胆囊切除手术,如果用微创手术,今天住院明天就出院了,资源消耗就会降低。而用传统的医疗方法,至少得住5天院。这样的话,两者成本消耗不一样,但DRG点数一样,实际的效益是一样的。

DRG付费办法本质是引入社会平均成本概念,用设区市所有医疗机构的平均成本,来确定付费标准。当一家医院支出高于平均成本就要亏本,当支出低于平均成本的时候,就能获得收益。

《财经》:浙江省推行支付方式改革,希望达到什么效果?

徐伟伟:按照支付方式改革进程来看,第一代是按项目付费,第二代是按项目付费加总额预算,第三代就是总额预算加上住院DRGs点数法付费,到第四代是价值医疗,现在到这一步还尚早。

浙江全面推行住院DRGs点数法付费改革,相当于进入第三代支付方式改革。目前,全国也只有浙江一个省,进入第三代付费了。

此次支付方式改革,我们希望住院费用的总额预算能更加精准。所有的医保数据出来,我们就可以研判了。这样能够提高医保基金使用绩效,降低不合理医疗支出,实现医保基金平稳可持续发展。

另外,从打击欺诈骗保专项行动成果来看,当前医保领域违规行为有两个明显特征:民营医疗机构违规特征主要是欺诈骗保,公立医疗机构违规特征主要是过度医疗。

而既往的付费方式,缺乏对医疗行为的利益调控机制,对过度医疗缺乏有效控制手段(如按项目付费),或方法过于简单粗暴(如总额控制付费等)。在确保服务质量和发挥医护人员专业水平方面饱受诟病,容易形成“保、医”对立,造成医保基金效用边际递减,削弱体制机制效能。

我们也想通过改革,规范医疗服务行为,减少公立医院过度医疗行为,实现让医院有内生动力合理用药,控制成本。

《财经》:碰到困难了吗?

徐伟伟:这项改革除了对医疗机构、医务人员产生直接影响,还将会逐步通过医务人员将改革效应传导给患者,微观传导路径千变万化。虽然我们在制度设计中已有所考虑,但如果过程监管不力,传导一旦发生变异,患者的感受可能会随着改革的深入发生深刻变化,甚至走向制度设计的反面。

所以,我们会加强过程管理,现在也确实碰到了一些困难,比如,三级医院慢病患者的床日费用还没定下来。另外,浙江率先在全省域推进DRGs点数法付费,没有更多的经验可借鉴,碰到的困难和问题甚至会超出我们预判,改革永远在路上。

我们现在也很担心,实行改革后,医院在治疗过程中,会不会从过度医疗到医疗不足,为了降低运营成本,减少病人必要的诊疗。这一点上,我们正在抓紧研究制定对策。

我们也有相应的监管措施,定期抽查医院内5%的病案进行交叉检查,从而判断医院是否减少必要的医疗服务。如果出现了这种情况,对查实违规的病例,就扣除结算病例点数,情节严重的处以相应病例的2倍-5倍点数处罚,还要通报约谈。

《财经》:浙江的目标是在2022年实现“提绩效”和“优服务”,能按时完成吗?

徐伟伟:今年需要打好基础,全面实行改革方案,尽量把所有的问题都暴露出来。明年,我们会根据出现的问题,和医院共同来研判,找到解决方案。一部分解决方法会作为政策“补丁”,另一部分用来修订改革细则。

2022年,我们争取将浙江省支付改革的成果,作为一个重要窗口进行展示。

DRGs付费办法一旦作为付费方式落地运行,形成强约束机制后,会彻底改变行业生态,利益博弈其实才刚刚开始。

目前为止,我觉得一条经验是,跟医生、医院多沟通,得到他们的理解。最重要的就是,医院跟医保站在一起,这个是根本。没有这个前提,很难推进。


Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统