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索引号 11330300MB1685697R/2020-00373
组配分类 其他文件 发布机构 市医疗保障局
成文日期 2020-12-24 公开方式 主动公开
文号 温医保联发〔2020〕2号 有效性 有效
温州市医疗保障局 温州市卫生健康委员会关于印发《温州市定点医疗机构专项治理“回头看”检查实施方案》的通知
发布日期:2020-12-28 浏览次数: 字号:[ ]

各县(市)医保局、各区分局、各县(市、区)卫健局、经开区社保分局、龙港市社会事业局、市医保中心:

为贯彻落实国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发〔2020〕58号)、浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委《关于印发定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》(浙医保联发〔2020〕29号)精神,经研究,即日起在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”。现将《温州市定点医疗机构专项治理“回头看”检查实施方案》印发给你们,请贯彻实施。

温州市医疗保障局          温州市卫生健康委员会

2020年12月24日


温州市定点医疗机构专项治理“回头看”检查实施方案

近期,安徽省太和县多家定点医疗机构被查出诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,引起了国家卫健委、医保局高度重视。为加强全市基金力度,根据《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发〔2020〕58号)、《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委关于印发定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》(浙医保联发〔2020〕29号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。

一、组织分工

成立温州市定点医疗机构专项治理“回头看”领导小组,办公室设在市医保局基金监管处,具体负责全市各地“回头看”的组织协调和日常工作,各县(市)局参照成立相应工作机构。“回头看”成员单位职责分工如下:

医保部门:负责拟定“回头看”检查方案并组织实施,负责大数据分析筛查诱导住院与虚假住院的可疑结算数据,负责对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,做好全程跟踪并汇总上报“回头看”情况,负责违法案件移送公安机关,对检查中发现的违反医保有关法律法规行为实施处理、处罚。

卫健部门:共同负责拟定“回头看”检查方案并组织实施,负责督促辖区内定点医疗机构积极配合做好“回头看”工作,共同负责对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,对检查中发现的违规医疗机构、违规医务人员进行处理。

二、治理内容

(一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保人住院骗取医疗保障基金的行为。

(二)虚假住院。采取挂床住院、冒名顶替等方式,对实际未住院治疗的患者,通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

三、治理时间

专项治理“回头看”时间为发文之日起至2021年1月31日。治理对象为统筹区所有定点医疗机构2020年1月以来的欺诈骗保行为,情节严重的,可往前追溯。

四、检查重点对象

重点检查医养结合、康养结合和群众有投诉举报的医疗机构。通过医保智能审核、智能监控系统,全面筛查辖区内2020年度住院频次较高,入院时间、出院时间较为集中,住院费用金额接近的可疑结算数据,重点筛查贫困人员、低保低边人员、老年病轻症患者住院结算情况。对平时有群众投诉举报的医疗机构进行“回头看”、重点检查。

五、工作步骤

本次专项治理“回头看”检查工作从2020年12月21日起,至2021年1月31日结束,为期40天。总体分为动员部署、梳理排査、整治处理、规范总结四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(2020年12月21日-12月25日)。参加全省定点医疗机构专项治理“回头看”视频会议,学习省级相关部门负责人讲话精神。2020年12月25日前各地向市专项治理“回头看”领导小组办公室上报实施方案。

第二阶段:梳理筛查阶段(2020年12月26日至12月31日)。全市各地开展筛查,根据日常监管、大数据分析和投诉举报等情况梳理重点,确保不留死角,锁定可疑结算数据、可疑人员和违规单位,各地筛查情况于2020年12月底前上报办公室。在此阶段,各地要积极开展医疗保险反欺诈宣传,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。

第三阶段:排查处理阶段(2021年1月1日至1月20日)。各地抽调骨干人员组成检查组开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查、集中排查。市医保与卫健部门组织人员对全市专项治理“回头看”工作抽查督导。市专项治理“回头看”领导小组负责对跨辖区重大案件的协调,对重点案件进行挂牌督办。

第四阶段:规范总结阶段(2021年1月21日至1月31日)。各地医保与卫健部门及时汇总上报“回头看”开展情况,认真总结“回头看”中好经验、好法,完善部门联动和有效监管长效机制,进一步完善政策措施。

六、工作要求

(一)压实监管责任。县(市、区)医保与卫健部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位,要主动联合公安、市场监管、纪检监察等部门,成立工作专班,细化治理举措,明确责任分工,责任到人。要聚焦重点,建立台账,倒排时间,严查重罚,切实提升治理效能。

(二)发动群众举报。加大宣传力度,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理“回头看”期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。

(三)加大惩戒力度。要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构,责令退回医保基金,并处骗取金额2-5倍的罚款;对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构负责人,要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员,经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责;涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。

(四)加强工作调度。各地于每周五15:00之前将本周专项治理进展情况、定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表(详见附件)以书面形式同时上报市医疗保障局和市卫生健康委,如遇重大情况随时报告。2021年1月22日前,各地医疗保障部门、卫生健康部门要分别向市医疗保障局和市卫生健康委上报专项治理“回头看”情况总结报告。

联系人:

温州市医疗保障局基金监管处  竺小方

电  话:0577-88880730

温州市卫生健康委医政医管处  王国强

电  话:0577-88580298

附件:1.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表(一)

           2.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表(二)

           3.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表(三)

           4.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表(四)




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