温州市定点医疗机构专项治理“回头看”检查实施方案

近期，安徽省太和县多家定点医疗机构被查出诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，引起了国家卫健委、医保局高度重视。为加强全市基金力度，根据《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）、《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委关于印发定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》（浙医保联发〔2020〕29号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、组织分工

成立温州市定点医疗机构专项治理“回头看”领导小组，办公室设在市医保局基金监管处，具体负责全市各地“回头看”的组织协调和日常工作，各县（市）局参照成立相应工作机构。“回头看”成员单位职责分工如下：

医保部门：负责拟定“回头看”检查方案并组织实施，负责大数据分析筛查诱导住院与虚假住院的可疑结算数据，负责对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，做好全程跟踪并汇总上报“回头看”情况，负责违法案件移送公安机关，对检查中发现的违反医保有关法律法规行为实施处理、处罚。

卫健部门：共同负责拟定“回头看”检查方案并组织实施，负责督促辖区内定点医疗机构积极配合做好“回头看”工作，共同负责对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，对检查中发现的违规医疗机构、违规医务人员进行处理。

二、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保人住院骗取医疗保障基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床住院、冒名顶替等方式，对实际未住院治疗的患者，通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

三、治理时间

专项治理“回头看”时间为发文之日起至2021年1月31日。治理对象为统筹区所有定点医疗机构2020年1月以来的欺诈骗保行为，情节严重的，可往前追溯。

四、检查重点对象

重点检查医养结合、康养结合和群众有投诉举报的医疗机构。通过医保智能审核、智能监控系统，全面筛查辖区内2020年度住院频次较高，入院时间、出院时间较为集中，住院费用金额接近的可疑结算数据，重点筛查贫困人员、低保低边人员、老年病轻症患者住院结算情况。对平时有群众投诉举报的医疗机构进行“回头看”、重点检查。

五、工作步骤

本次专项治理“回头看”检查工作从2020年12月21日起，至2021年1月31日结束，为期40天。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范总结四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段（2020年12月21日-12月25日）。参加全省定点医疗机构专项治理“回头看”视频会议，学习省级相关部门负责人讲话精神。2020年12月25日前各地向市专项治理“回头看”领导小组办公室上报实施方案。

第二阶段：梳理筛查阶段（2020年12月26日至12月31日）。全市各地开展筛查，根据日常监管、大数据分析和投诉举报等情况梳理重点，确保不留死角，锁定可疑结算数据、可疑人员和违规单位，各地筛查情况于2020年12月底前上报办公室。在此阶段，各地要积极开展医疗保险反欺诈宣传，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。

第三阶段：排查处理阶段（2021年1月1日至1月20日）。各地抽调骨干人员组成检查组开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查、集中排查。市医保与卫健部门组织人员对全市专项治理“回头看”工作抽查督导。市专项治理“回头看”领导小组负责对跨辖区重大案件的协调，对重点案件进行挂牌督办。

第四阶段：规范总结阶段（2021年1月21日至1月31日）。各地医保与卫健部门及时汇总上报“回头看”开展情况，认真总结“回头看”中好经验、好法，完善部门联动和有效监管长效机制，进一步完善政策措施。

六、工作要求

（一）压实监管责任。县（市、区）医保与卫健部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要主动联合公安、市场监管、纪检监察等部门，成立工作专班，细化治理举措，明确责任分工，责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，切实提升治理效能。

（二）发动群众举报。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理“回头看”期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（三）加大惩戒力度。要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍的罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构负责人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（四）加强工作调度。各地于每周五15：00之前将本周专项治理进展情况、定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表（详见附件）以书面形式同时上报市医疗保障局和市卫生健康委，如遇重大情况随时报告。2021年1月22日前，各地医疗保障部门、卫生健康部门要分别向市医疗保障局和市卫生健康委上报专项治理“回头看”情况总结报告。

联系人：

温州市医疗保障局基金监管处  竺小方

电  话：0577-88880730

温州市卫生健康委医政医管处  王国强

电  话：0577-88580298

附件：1.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表（一）

           2.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表（二）

           3.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表（三）

           4.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表（四）