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索引号 11330300MB1685697R/2020-00185
组配分类 其他文件 发布机构 市医疗保障局
成文日期 2020-04-08 公开方式 主动公开
文号 温医保发〔2020〕2号 有效性 有效
温州市医疗保障局关于印发2020年全市医疗保障工作要点的通知
发布日期:2020-04-08 浏览次数: 字号:[ ]

各县(市)医疗保障局,各区分局,局机关各处室,市医保中心:

现将《2020年全市医疗保障工作要点》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。


温州市医疗保障局

2020年4月8日




2020年全市医疗保障工作要点



2020年全市医疗保障工作的总体思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神及中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》,按照市委市政府的总体部署,聚焦“奋战1161、奋进2020”,以完善制度建设和提升基金绩效为主线,建体系、促改革、优服务、稳运行、防风险、强基础,着力构建制度更完善、质量更优、群众获得感更强的高水平医疗保障体系,争当全省医保治理体系和治理能力现代化建设排头兵。

2020年全市医疗保障工作的主要任务目标是:

1.基金运行稳健、绩效良好,全市医保基金支出增速原则上不超过10%,较上一年降低3%;公立医院基金支付增长率不超过10%、省市属公立医院不超过7%。

2.本市户籍人口基本医保参保率保持在99%以上。

3.全市统一的基本医疗保险制度完成过渡。

4.医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率实现两个100%,所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算。

5.医保慢性病药品第三方配送服务实现定点基层医疗机构全覆盖。

6.国家医保基金监管信用体系建设试点通过中期评估。

7.DRGs医保支付改革全面实施,病组入组率达到90%以上。

8.医疗保障信息化市级应用集中初步建成,信息系统完成升级改造。

一、建立高水平医疗保障体系

1.做好新冠肺炎疫情期间及后续医疗保障。不折不扣落实新冠肺炎确诊和疑似患者综合保障政策、医保助企服务“十条措施”,突出抓好企业缓缴医疗保险费和阶段性减免企业职工医保费的政策落实,推动企业复工复产。深化“三服务”,精准服务药企、连锁药店,大力推进“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式,进一步优化经办服务,降低人群集聚风险。

时间进度:视疫情防控需要而定

责任单位:*待遇保障处、*市医保中心,各县(市)医保局、市局分局

(以下简称各县(市、区)局,打*号的为牵头处室、单位,下同)

2.推进医保制度纵向统一。深入推进全市基本医疗保险制度统一,按照“三年三步走”实现医保市级统筹目标,完成全市职工医保参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“六统一”。按照全省统一部署,逐步落实医疗保障待遇清单制度。开展医保缴费基数调整可行性分析,完善与经济社会发展水平相配匹的筹资标准,探索建立医保待遇绩效形势分析制度。积极参与《浙江省医疗保障条例》起草工作,把更多更好温州经验上升为立法层面。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、基金监管处、市医保中心,各县(市、区)局

3.扎实做好全民参保工作。夯实全民医保基础,督查和指导各地扩面工作,建立目标考核机制,各统筹地区基本医保本地户籍人口参保率稳定在99%以上,困难群体参保率达到100%。完成商业保险机构参与城乡居民(未成年人)参保招标工作。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处,各县(市、区)局

4.优化医保精准扶贫政策。落实因病致贫对象的认定与医疗救助政策,确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率达到两个100%。所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算,温州市域范围内实现基本医保、大病保险、医疗救助以及优抚对象、低收入农户补充保险等“一站式”结算范围,覆盖市域内所有医保定点医疗机构,全面做到即时结报。开展《温州市医疗救助办法》修订工作,统一医疗救助标准及待遇。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、市医保中心,各县(市、区)局

5.完善大病保险制度。全面落实大病保险待遇,继续做好大病保险市级统筹,完成大病保险筹资上缴下拨工作和新一轮大病保险招标。建立大病补充保险制度,不断提高大病保障水平。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、市医保中心,各县(市、区)局

6.完善慢性病门诊制度。建立慢性病综合服务系统,完善医保慢性病长处方制度、药品第三方配送服务、线上续方功能,实现定点基层医疗机构全覆盖,并与省市三级、二级医疗机构逐步对接,扩大慢性病药品第三方配送平台接入范围。完善推广第三方配送平台线上续方、远程支付结算功能,逐步形成“定点医疗机构—线上续方—医保支付—药品配送到家”完整服务链。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、市医保中心,各县(市、区)局

7.做好药品目录管理工作。落实国家新版医保药品目录和医保支付标准,实施医保药品目录动态管理,完善特殊药品管理制度,保障群众用药需求。建立医保药品使用动态监测和超常预警机制,加强对医保药品的使用情况分析。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、*医药服务管理处、市医保中心,各县(市、区)局

8.落实罕见病保障机制。关心关爱罕见病患者,建立罕见病用药保障、医疗救助、慈善帮扶等多层次保障机制,提升罕见病医疗保障水平。做好罕见病筹资及上解工作,按每年每人2元标准,一次性从本统筹区大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。

时间进度:4月底前

责任单位:*待遇保障处、市医保中心,各县(市、区)局

9.进一步完善长期护理保险制度。深入实施长期护理保险制度,持续完善长期护理保险失能等级评定标准体系,加强对承办机构的指导和监督,委托科研院所开展长护险实施绩效评估,提升运行效率与管理水平。制定长护险示范点建设方案,推进长护险标准化规范化建设。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、市医保中心,各区分局

10.推进“两险”合并平稳实施。完善生育保险和职工基本医疗保险征缴、待遇支付结算信息系统,提升两项保险合并实施运行效率。做好生育保险信息开发改造,开展生育医疗费用刷卡结算可行性论证,推进生育医疗费用在定点医疗机构刷卡结算。

时间进度:全年

责任单位:*待遇保障处、基金监管处、市医保中心

二、深化医保重点领域改革

11.创建国家医保基金监管信用体系示范城市。出台试点实施方案及配套政策,构建医保基金监管信用指标体系,建立医保相关行业协会,开展“行业自律建设年”活动,强化自律管理。建立信用信息实时采集路径,建设温州医保信用智慧监管平台,广泛运用医保基金监管信用评价结果,逐步实现医保信用主体“全覆盖”,医保信用事前事中事后监管“无盲区”。邀请国家、省医保局和第三方机构开展试点中期评估,争取承办医保基金监管信用体系建设全省推广会。

时间进度:6月完成中期评估,12月底前完成总结工作

责任单位:*基金监管处、各处室(单位),各县(市、区)医保局

12.全面推进医保支付改革。建立管用高效的医保支付机制,建立总额预算下医保基金“结余留用、超支分担”机制。落实DRG相关的诊断和手术操作标准等国家编码标准,完成病案信息采集接口医院端改造、DRGs基金结算系统联调等软件、硬件建设,同步开展全市医疗机构、经办机构培训,确保完成住院服务的定点医疗机构100%纳入DRGs点数付费支付改革,入组率90%以上。出台慢性精神疾病床日支付标准和办法,探索开展医疗康复和安宁疗护床日付费。推进医共体门诊特殊慢性病按人头付费。建立健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,科学制定住院医保基金支出增长率,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。探索开展区域医疗服务能力评估,促进合理规划各类医疗资源布局,促进资源共享利用。

时间进度:11月底前

责任单位:*医药服务管理处、市医保中心,各县(市、区)局

13.实施医保药品、耗材集中带量采购改革。推进药品耗材集中采购改革,按照全省统一部署,落实国家药品、耗材带量采购政策。做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批实施工作,促进优质仿制药替代,确保使用、确保回款。做好全市医疗机构药品、耗材采购的指导、监督、评估,推动耗材挂网采购相关工作,不断完善医用耗材采购模式。

时间进度:每季度

责任单位:*医药服务管理处、待遇保障处,各县(市、区)局

14.深化医疗服务价格管理改革。深入推进公立医院医疗服务价格改革,建立动态调整机制,发挥药价保联动的改革作用。出台医疗服务价格调整考核管理办法,突出费用控制意识,促进医疗机构收入结构调整。探索建立医药价格年度报告制度,开展半年度、年度评估。继续做好中药饮片价格磋商和调整,确保温州市中药饮片质量可靠、价格适合、保障供应。及时落实国家有关互联网诊疗收费政策和医保支付政策,把慢性病远程复诊等项目优先纳入医保支付范围。

时间进度:全年

责任单位:*医药服务管理处、待遇保障处、市医保中心,各县(市、区)局

15.完善促进“两个健康”发展的医保政策。鼓励民营定点医疗机构自愿加入浙江药械采购新平台采购并执行零差率。进一步完善医保协议管理,落实医保定点民办医疗机构医保政策待遇,对符合医保规定的医疗服务项目,执行与同等级公立医院相同的支付和报销政策;对符合医保规定的药品费用,按规定纳入医保基金支付范围。引导民办医疗机构合理制定价格,规范价格行为,保持一定时期内价格水平相对稳定。合理确定医保支付方式和支付标准,对定点民办与公立医疗机构统一实行多元支付方式改革,统一测算、统一病组基准点数、统一基金结算和拨付方式、统一医疗质量要求,确保医保基金分配公平公正。

时间进度:全年

责任单位:*医药服务管理处、待遇保障处,各县(市、区)局

三、着力提高医保服务质量

16.持续深化“最多跑一次”改革。以“领跑者”和“零跑腿”为目标,深化落实“去窗行动20条”,充分利用“互联网+政务服务”和智能一体化经办平台,不断提升用户体验感,加强信息建设统筹协调力度,确保“政务服务办件线上受理率80%以上”硬任务完成。加强阳光医保建设,让经办服务更透明、更温馨、更有朝气。

时间进度:11月底前

责任单位:*市医保中心、*基金监管处(信息化配合),各县(市、区)局

17.开展经办“标准化建设年”活动。以“标准引领经办”为导向,紧密结合日常经办服务与标准化建设,按照省医保局统一部署,落实业务经办标准、医保事项标准,全力推进医疗保障服务标准化进程。

时间进度:10月底前

责任单位:*市医保中心,各县(市、区)局

18.推进长三角医保一体化。全市有住院业务的医院以及有条件的基层医疗卫生服务中心纳入跨省、长三角和省内异地就医定点范围。根据省医保局统一部署,积极做好与安徽、江苏的跨省门诊直接结算工作,实现温州与上海、江苏、安徽间异地就医全域全流程互联互通。按照省局要求,6月底前完成特殊病种(规定病种)省内异地就医直接结算。

时间进度:11月底前

责任单位:*市医保中心,各县(市、区)局

四、加强医保基金运行管控

19.加强基金运行监测分析。开展基金运行常态化监测分析,对统筹区收支、异地就医、基金监管等重点任务开展专项分析和监测,为医保决策提供数据支撑。对基金支出增速过快的县(市、区)和医药机构,开展定期研判约谈,及时化解风险。

时间进度:每季度

责任单位:*基金监管处、待遇保障处、市医保中心,各县(市、区)局

20.强化基金支付智能审核。充分发挥支付方式改革管理系统、医保智能监管平台、信用智慧监管平台的整体作用,优化监管规则库,减少传统人工事后审核弊端,提升基金监管智能化、信息化水平。

时间进度:全年

责任单位:*基金监管处、市医保中心,各县(市、区)局

21.优化医保基金绩效管理。加强医保基金预决算管理,科学准确、全面及时编制报表。开展医保基金绩效评价管理先行先试,探索出台医保基金绩效评价办法文件,建立医保基金绩效评价指标体系,通过服务对象日常参评、第三方机构专项评估、“两代表一委员”专题监督等手段,推动基金运行过程监测和绩效评估分析,掌握医保基金动态变化,及时预警、纠偏。

时间进度:全年

责任单位:*基金监管处、各处室(单位),各县(市、区)局

22.持续严厉打击欺诈骗保行为。建立监督检查常态机制,实现定点医药机构现场检查全覆盖,迎接省医保局抽查复查、国家医保局飞行检查。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合,以医保经办机构(含商业保险机构)和定点医疗机构为重点,分类推进医保违法违规行为专项治理。严格落实要情专报报送制度,及时报告统筹区内发生的重大欺诈骗保案情。建立健全“双随机、一公开” 工作机制,完善医保基金多部门联动监管机制,出台欺诈骗保举报奖励实施细则,组织开展集中宣传月活动,推动打击欺诈骗保工作长效化。

时间进度:宣传月4月底前,系列检查11月底前

责任单位:*基金监管处、市医保中心,各县(市、区)局

五、夯实医保发展支撑体系

23.建立科研院校战略合作关系。聚力打造医保智库,发挥高校学术优势、人才优势,搭建医保人才培养、学术研究、项目开发、信息服务与技术援助的支撑平台,推动校地合作共赢,实现优势互补、共同发展,提高全市医保创新发展能力、科学决策能力、公共服务能力。

时间进度:6月底前

责任单位:*办公室、各处室(单位),各县(市、区)局

24.推动医保信息编码规范落地实施。落实国家医保局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》,完成全市信息业务编码标准落地,建立业务信息动态维护长效机制,提升医疗保障规范化、标准化水平。

时间进度:4月底前

责任单位:*基金监管处、各处室(单位),各县(市、区)局

25.加强干部队伍建设。巩固深化主题教育成果,激发干部担当有为、干事创业。争取市委组织部、市委编办支持,配齐配强领导班子,大力培养引进医学、法律、财务、信息等各类人才。组织1-2期医保干部集中培训班,凝心聚力共谋发展。

时间进度:全年

责任单位:*办公室、各处室(单位),各县(市、区)局

26.夯实医保基层基础建设。依托乡镇(街道)、村社管理力量,将更多医保服务事项下沉至基层服务平台,完善“受办分离”模式,着力打通服务群众“最后一公里”。

时间进度:全年

责任单位:*各县(市、区)局

六、加快四个“医保”建设

27.加强“法治医保”建设。创新医保综合执法,坚持刚柔相济、过错与惩戒相当原则,细化量化协议处理、行政处罚自由裁量权,统筹使用协议处理、行政处罚、刑事追究等措施,建立健全行政执法公示、执法全过程记录等制度。健全信访、市长热线办理流程,注重矛盾沟通化解。完善重大行政决策、行政规范性文件、行政合同合法性审查、政府信息公开等工作,加大医保普法和政策宣传力度,提高群众政策知晓度。

时间进度:全年

责任单位:*办公室、各处室(单位),各县(市、区)局

28.加快“智慧医保”建设。按照国家医保局统一部署,推广应用医保电子凭证和医保移动支付。加强省市县医保数据互联互通和医保结算服务系统集成,推进医保系统市级应用集中建设和信息系统升级改造,全力配合全省“智慧医保”工作。制定网络与信息安全管理制度、应急预案、检查制度等,按照要求实施应急演练、及时处置网络和信息安全事件。

时间进度:全年

责任单位:*基金监管处、各处室(单位),各县(市、区)局

29.加强“效能医保”建设。围绕构建政令畅通的医保运行机制,建立督查考核制度,“背靠背”落实省医保局季度工作评价制度;加强考绩“指挥棒”作用,把重点指标、重点任务、重点民生事项纳入全市考绩体系,并实行动态考核机制;建立全年工作“一月一报一研判”制度,及时协调解决难点问题。

时间进度:全年

责任单位:*办公室、各处室(单位),各县(市、区)局

30.加强“清廉医保”建设。健全医保决策、执行、监督体系,突出关键领域、重点环节,强化廉政风险防控,打造干净做事政治生态。落实季度专题例会制度,及时研究、布置、检查党的建设、全面从严治党等工作。抓好落实全市医保系统工作人员十个严禁,深入推进医保行风建设,筑牢党风廉政建设防线。

时间进度:全年

责任单位:*办公室、各处室(单位),各县(市、区)局





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