索引号 11330300MB1685697R/2020-00223
组配分类 政策解读 发布机构 市医疗保障局
生成日期 2020-07-17 公开方式 主动公开
《温州市基本医疗保险住院床日费用结算试行办法》政策解读

为贯彻落实浙江省医疗保障局、浙江省财政厅、浙江省卫生健康委《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)和温州市医疗保障局、温州市财政局、温州市卫生健康委员会《温州市基本医疗保险住院费用总额预算和DRGs点数付费实施细则》(温医保发〔2019〕18号)关于“床日费用结算”病组和病例(下简称“床日病组”和“床日病例”)的有关规定,要求各设区市结合本地实际,对实行床日付费的住院医疗服务,纳入相应的床日DRG管理。市医疗保障局制定了《温州市基本医疗保险住院床日费用结算试行办法》(以下简称“试行办法”),现将有关政策要点解读如下:

一、政策依据

1. 国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)

2.《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)

3. 《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)

4.《关于印发温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案》(温医保发〔2019〕3号)

5.《温州市基本医疗保险住院费用总额预算和DRGs点数付费实施细则》(温医保发〔2019〕18号)

二、基本原则、目标及思路

基本原则:坚持以“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,建立和完善医保总额预算基础上开展住院按DRGs付费为主的多元复合支付方式改革,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源配置和合理利用,筑牢基金保障底线。

主要目标:到2020年,全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式,按DRGs付费方式普遍推开,按项目付费占比明显下降,对精神疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式,加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

基本思路: 在《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)文件的前提下,实现支付办法多元化,对目前长期住院类病例测算、分析,同时结合临床路径制定床日支付的准入标准。并在一个总额预算下,制定现阶段的床日支付标准。确保社会稳定,循序渐进、分步实施,小步调整,逐步使长期住院病例医保基金支付合理化。建立准入、退出机制,实行动态调整,确保医院合理收费,医保基金稳定运行。

三、主要内容

(一)明确按床日付费范围

温州市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,在试点医疗机构发生相关病种的住院医疗费用,适用本方案。

(二)明确按床日付费的结算办法

按床日付费是指医保局经办机构以实际住院天数、规定的床日付费标准和实际基金支付比与定点医疗机构结算的一种付费机制。《办法》明确了按床日付费纳入标准,各医保定点医疗机构在进行病例费用实时结算时,根据各床日细分病组的诊断标准选择医保支付方式,实时提交床日病例入组申请。

医保局经办机构对医院上传数据进行审核,对审核不通过的床日病例,或分入其他DRGs病组但符合床日病组标准的病例,医保经办机构调整分组后,分入到对应的其他DRGs病组或对应的床日病组,并将所有的DRGs病组入组结果反馈给医保定点医疗机构。根据反馈结果,确定最终支付办法,达成一致意见的按照床日支付。

(三)明确按床日付费准入、退出机制

针对不在目前床日支付范围的医疗机构、诊断目录等内容,医院可根据临床实际情况,判断是否符合床日支付的,对符合的医疗机构、诊断可向市医保经办机构说明,申请加入按床日付费,医保局经办机构审核同意后,可按床日付费进行结算。

(四)明确按床日付费医疗机构、病种的选择和标准

纳入精神床日细分病组管理的医保定点医疗机构为精神专科医院,或其他类别医院设置有精神类专科病区(病房),且患者年度累计平均住院天数超过60天。

在符合纳入标准条件的医保定点医疗机构住院治疗且满足精神类疾病诊断标准(详见附件1)、日均医疗费用相对稳定的病例,暂设一组精神类细分病组。在医保定点医疗机构住院治疗的符合中枢神经后遗症类、运动障碍类、发育落后、特殊康复的疾病诊断标准(详见附件2)、日均医疗费用相对稳定的病例,暂设四组康复类细分病组。

(五)明确按床日付费管理方式

按床日付费实行协议管理,医保经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议,明确按床日付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容,并对按床日付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布试点医疗机构相关病种床日总费用和自费费用占比情况。

四、配套措施

(一)各地医保部门要负责做好牵头工作,并按规定指导医疗机构将符合条件的病例纳入试行办法。

(二)卫生健康部门要切实加强对医疗行为监管和医疗费用监测等工作。

(三)各符合试行办法规定的医保定点医疗机构要认真落实床日费用结算的基础工作责任。

(四)加强全程监管,落实事前、事中、事后监管措施,对试行办法实施动态监测预警和考核,适时开展试行办法实施效果评估, 并建立考核制度。

五、实施时间

本细则自2020年1月1日起施行。

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