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医保15天住院天数规定是怎么回事?
发布日期:2021-11-09 14:02 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

前不久,

老张住院治疗,

有一天医生找到了他……

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老张满脸疑惑……

这是怎么回事??

老张遇到的情况属于“分解住院”,所谓分解住院,是指未按照临床出院标准规定,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗,或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。

那么医保是怎么规定的呢?

事实上,医保政策从未对患者住院时间、住院次数及相关费用加以限制。分解住院是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下,为病人办理多次出院、住院手续的行为,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗,或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科这是很多患者都曾经遇到过的麻烦事。医院给出的理由是“刷医保住院15天必须出院”。

对医疗机构进行平均住院日等指标考核,主要用于反映医院对住院患者的服务效率。这种限制是对于整个医院的平均情况做出的考量,而不针对单个患者。一些参保对象存在住院时间较长、住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准等情形,有些医疗机构则通过“一刀切”的做法要求病人先出院再重新入院,这是不合理的。患者的住院天数和治疗费用,应由医疗机构根据患者病情做出专业判断。

今年5月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确指出,对于分解住院等违法违规行为,由医保行政部门责令改正、约谈负责人,造成医保基金损失的,责令退回基金,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款等。此外,2021年10月1日起施行的《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法(试行)》办法中对分解住院、推诿重病人、医疗服务提供不足、将住院费用分解至门诊结算等行为规范纳入DRGs点数付费日常评价和年度评价结果应用。对查实“分解住院”“健康体检住院”“挂名(床)住院”“不符合出入院指征住院”“将住院费用分解至门诊结算”“高套点数”“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”等情形病例,其对应DRG点数不予计算,情节严重的,按对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除该医疗机构病例点数。下步,将持续加强科学监管,进一步优化对医疗机构的考核标准、医保支付方式等,特别对治疗费用高、治疗周期长、并发症复杂的病例,探索适用更为合理的医保支付方式。

“分解住院”是一种严重违反医疗保险规定并侵犯患者权益的行为。患者在就医过程中遇到医院、医生有违规行为可以及时向卫健和医保部门反映。

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