11月24日，温州市十二届市委常务委员会第148次会议研究通过了《温州市“医保纾困·携手共富”实施方案》（以下简称《实施方案》），现就有关政策解读如下。

一、《实施方案》出台背景

党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，且存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题，一些大病重病患者也时有反映负担较重。

党中央、国务院和省委、省政府均高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。2020年以来，党中央和国务院在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署。近期，国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，强化互联网个人大病求助平台监管，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。近日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）明确的主要任务是，规范医疗保障托底性制度安排，夯实医疗救助托底功能，健全防止因病返贫致贫长效机制，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

做好困难群体因病致贫返贫防范化解工作既是我市打造高质量发展建设共同富裕示范区市域样板的支撑性举措，也是增强对困难群体基础性、兜底性保障的应有之义。市委、市政府高度重视，主要领导对困难人员的保障问题做出重要指示。根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》、《温州打造高质量发展建设共同富裕示范区市域样板行动方案（2021年-2025年）》（温委发〔2021〕19号）及全市“扩中”“提低”专项行动决策部署，在全面贯彻国家和省医保政策框架、分析研究我市政策创新点，结合各地各部门意见的基础上，形成《实施方案》。

二、《实施方案》的总体要求

《实施方案》强调坚持共同富裕方向，聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，推动实现预防监测早干预、合理诊疗降费用、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、精准保障有边界、多层保障有衔接，不断增强困难群众获得感、幸福感、安全感。

《实施方案》按照“精准、闭环、集成、创新、量化”的要求，从“预防监测、降低费用、综合保障”3个方面，研究提出12项政策举措：

一是强化预防监测，及时发现致贫返贫风险。通过加强健康教育精准服务、重大疾病综合防控、风险预警监测等3项举措，解决小病不治、对象监测不及时等问题，重点是做实家庭签约医生和基层干部与困难群众的健康结对服务制度，建立智能预警监测机制。

二是引导合理诊疗，降低就医成本。通过促进合理有序就医、完善高发高额病种就医指导方案、落实住院先诊疗后付费政策、降低就医成本等4项措施，解决小病大治、高发病种费用偏高等问题。全面推广智慧健康站建设，方便群众健康管理和远程医疗，并在健全分级诊疗体系的基础上，由卫健部门牵头组建医疗专家团队，按照安全、有效、经济、便利的诊治方案，规范诊疗与转诊，严控不合理费用支出。

三是实施综合保障，实现精准救助。主要是健全基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险、社会慈善救助“五重医疗保障”。在此基础上，鼓励各地各部门按职责联动帮扶，包括落实公租房金、水电费等减免政策，鼓励设置公益岗位等。

三、《实施方案》明确救助对象范围，着力提升救助及时性、精准性

根据国办发〔2021〕42号文件精神，主要覆盖三类对象：一是考虑收入困难因素，明确覆盖特困、低保、低边家庭成员；二是考虑支出困难因素，将因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入，医疗救助保障可追溯12个月；三是坚持因地制宜，对县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，给予相应救助。

四、《实施方案》明确强化综合保障

2018年以来，医保部门在脱贫攻坚实践中全面构建了参保缴费有资助、基本保障有标准、大病保险有倾斜、医疗救助有托底的综合保障机制，为打赢脱贫攻坚战贡献了积极力量。

《实施方案》规范了多层医疗保障体系的功能定位，理顺了制度衔接顺序，细化了相关工作要求：一是确保困难群众应保尽保。全面落实困难群众居民医保参保财政补助政策，个人缴费部分由政府予以全额补助，确保困难群众资助参保100%。二是促进三重制度互补衔接。在基本医保上，分批扩大特殊病种范围，第一批将重性精神病药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析治疗等6个病种纳入特殊病种目录，门诊与住院共用年度支付限额，积极争取将更多慢特病纳入目录范围。在大病保险上，困难群众大病保险起付线降低50%，支付比例达到80%以上，取消封顶线。在医疗救助上，不设起付线，低保、低边救助比例达80%，特困人员给予全额救助；实行门诊和住院救助共用年度救助限额，每人每年共用10万元，特困人员取消封顶线。三是鼓励发展商业健康保险。在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众倾斜。四是发挥社会力量多渠道化解。探索由各县（市、区）各自筹集设立“慈善医疗救助共富基金”，专项用于医疗救急救难等项目，对自负金额经前“四重保障”后仍超5万元部分由各地多渠道化解至5万以下。

五、《实施方案》要求健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

《实施方案》在总结各地经验基础上，明确了健全防范和化解因病致贫返贫长效机制的工作抓手：一是创新“1+1+1”帮扶机制。即一名困难群体有一名干部结对、一名家庭医生联系，实现困难群体“一户一策”、“一人一策”。二是建立精准识别机制。推进困难群众“医疗救助一件事”改革，整合医保、民政、卫健、残联等单位数据，实现主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，做到早发现、早干预、早帮扶。三是完善费用监测机制。针对困难群体高发高费用的心脑血管、精神类、肾类等病种，组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。四是建立高额医疗费用化解机制。对于执行就医指导方案、且经规范转诊的困难群众，在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险“四重医疗保障”后，自负金额仍超5万元以上，由各地多渠道化解至5万元以下，确保全市困难群众综合保障率提高5个百分点，切实减轻困难群众医疗费用负担。五是建立部门协同机制。建立健全民政、教育、财政、人社、卫健、医保、总工会、残联、红十字会等部门（机构），和慈善总会等相关社会组织共同参与的联席机制，联动实施医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，合理确定综合救助水平，有效防范因病致贫返贫风险。

六、实施时间

自2022年1月1日施行，有效期至2025年12月31日。

七、文件解读单位及解读人

解读单位：温州市医疗保障局待遇保障处

解读人：曹玮

联系号码：0577-88880735