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索引号 11330300MB1685697R/2021-00440
组配分类 计划总结 发布机构 市医疗保障局
成文日期 2021-12-02 公开方式 主动公开
温州市医疗保障事业发展“十四五”规划
发布日期:2021-12-02 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

为深入贯彻十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定,解决市域医疗保障发展不平衡的问题,推进基本医疗保障制度全民覆盖,建设温州六个医保(公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保),根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》、《温州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》,制定《温州市医疗保障事业发展“十四五”规划》,主要阐明“十四五”时期温州市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施。本规划的规划期为2021—2025年。

第一章  发展基础和面临形势

第一节  发展基础

“十三五”时期,温州市医疗保障事业取得了快速发展,组建了医疗保障局,完善了各项医疗保障制度,实施了医保支付方式、大病保险、长护险试点、异地就医等各项改革,为促进温州市医疗保障和医药服务高质量协同发展,健康温州建设打下良好基础。

(一)基本医保实现户籍人口基本全覆盖

“十三五”末,温州市基本医保实现了户籍人口基本全覆盖,全市户籍人口基本医疗保险参保率已达到99.59%。。基本医保参保人数逐年增长,从2016年的764.61万人增长到2020年的799.44万人(见图1)。

基本医保扩面的同时,职工医保和城乡居民医保的受益面也逐年扩大。2020年职工医保住院人次数达29.76万人次;基金住院支出达302482万元,是2016年的1.35倍(见表1)。2020年城乡居民医保住院人次数达66.91万人次;基金住院支出达403666万元,是2016年的1.17倍(见表2)。

表1“十三五”期间温州市职工医保住院人次与基金支出情况

年份

住院人次数(万人次)

医保基金住院支出

(万元)

2016年

21.34

224029

2017年

23.33

249129

2018年

27.39

286197

2019年

31.43

318025

2020年

29.76

302482

表2“十三五”期间温州市城乡居民医保基本情况

年份

参保总人数(万人)

基金收入(万元)

基金支出(万元)

住院人次数(万人次)

医保基金住院支出(万元)

2016年

596.56

477377.99

454278.27

64.69

345523

2017年

596.03

491522.14

484239.87

69.34

374442

2018年

594.8

537215.18

536932.35

75.65

411820

2019年

584.78

713021.69

580867.39

81.54

445374

2020年

569.49

710072.87

562241.83

66.91

403666

从2020年开始,生育保险全面并入职工医保。“十三五”期间,参保人数与医保基金支出均逐年上升(见表3)。截至2019年底,生育保险基金支出49212万元,截至2020年底,生育保险参保人数达166万人。

表3“十三五”期间温州市生育保险基本情况

年份

参保人数(万人)

基金收入(万元)

基金支出(万元)

2016年

105

31942

27473

2017年

112

35765

42094

2018年

122

50414

54811

2019年

133

55148

49212

2020年

166

-

-

(二)医保支付方式改革全面推进

“十三五”时期,温州全面推进医保支付方式改革。逐步开展了医保总额预算、按病种、按人头付费等支付方式的改革,制定了基本医疗保险住院费用总额预算和DRGs点数付费制度。完成了本地DRGs系统分组方案1.0版的编订,并在此基础上继续开展DRGs系统的本地化进程,积极对接浙江省DRGs(ZJ-DRGs)998版本分组器,确定了全市病组基准点数、差异系数、高低倍界值。

(三)大病医保实现市级统筹

“十三五”期间,大病医疗保险改革稳步推进。大病医疗保险制度改革成效显著,2019年大病医疗保险费用支出达5300万元,是2016年的1.9倍;2019年受益人数达4551人,是2016年的3.7倍。2020年全面实现了温州市大病保险的市级统筹,提高了统筹层级,增强了基金抗风险能力。

(四)基本医疗保险门诊慢性病制度进一步完善

“十三五”期间,基本医疗保险门诊慢性病制度逐步完善,落实落细民生实事。建立全市统一的城乡居民医保和职工医保慢性病门诊保障制度,慢性病种类从12种扩展到14种。放宽慢性病门诊配药时限,一次处方医保用药量从原来一般4周延长到12周,并制定专门的慢性病用药目录,涉及品种数量5000余种,有效保障了参保患者的用药需求。提高慢性病门诊保障待遇,城乡居民参保人员在基层医疗机构的慢性病门诊报销比例从50%提高到60%,其中高血压、糖尿病患者在二级医疗机构就诊报销比例从35%提高到50%。全面推行慢性病药品第三方配送工作,真正打通药品配送“最后一公里”。

(五)启动长期护理保险制度试点

长期护理保险试点成效显著,一定程度上减轻了失能人员的家庭经济负担。截至2020年底,长期护理保险职工参保人数达98.03万人,长护险护理费用支出总额为3101万元,受理长护险待遇申请4566人,其中享受长护险待遇3607人,共有35家养老服务机构纳入市区长护险定点范围,基本满足失能人员入住机构或上门护理需求。

(六)医疗救助、医保扶贫成效显著

“十三五”期间医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率达到两个100%。截至2020年底,基本医疗保险资助参保的人次数达21.2万人次,门诊救助人次数为3.71万人次,住院救助人次数为3.24万人次,救助金额共计2.99亿元(见图2)。医疗救助费用报销实现了“一站式”,提升了救助对象的获得感与满意度。




(七)医保经办服务水平进一步提高

医保经办服务标准建设和长三角医保一体化建设稳步推进。以“标准引领经办”为导向,紧密结合日常经办服务与标准化建设,落实业务经办标准、医保事项标准,全力推进医疗保障服务标准化进程。长三角医保一体化建设初见成效,温州与上海、江苏、安徽间异地就医全域全流程互联互通。异地就医结算人次数逐年递增,2020年异地就医结算人次数达986万人次,是2016年的1.59倍,极大地方便了参保群众。

(八)医保基金监管机制更加健全

强化医保基金监管,严厉打击欺诈骗保行为,建立监督检查常态机制,扎实推进医保基金监管信用体系建设试点。2020年实现全市定点医药机构稽核全覆盖,检查两定医药机构1221家次,约谈27家,限期整改74家,通报批评14家,暂停医保服务协议15家,追回医保基金1449.71万元;同时,通过定点医疗机构自查自纠,追回不合规收费5175.48万元。

(九)医疗价格体制改革取得实质进展

积极参与省、市级公立医院医疗服务项目价格调整测算工作,加强对医保项目调价的测算和分析,积极对接市发改委、财政局、卫健委等部门,综合考虑医保基金运行情况、群众承受能力和周边地市的医疗服务价格调整情况,开展温州市公立医院医疗服务价格市县统筹联动调整。理顺省、市、县医疗服务价格关系,优化医院收入结构,降低药品、医用耗材和检查、检验收入占比,充分体现医务人员劳务价值。

(十)突发公共卫生事件有效应对

积极应对公共卫生事件,减少经济损失和保证社会稳定。2019年8月针对“利奇马”台风对人民生命和财产安全造成重大影响,开通全市医保服务快速通道,保证广大群众和干部在遭受意外伤害时得到及时救治。2020年新冠疫情期间,对新冠肺炎患者的药品和医疗服务项目,全部临时纳入医保基金支付范围;对集中收治的医院,通过预付资金减轻医院垫付压力;做好传染病防控相关药品耗材采购工作;临时调整医保支付政策。同时,为保障企业安全有序复工复产,落实28条惠企措施,一手抓疫情防控,一手抓复工复产。

“十三五”时期我市医疗保障事业发展取得重要成就,为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展打下了坚实基础。但同时应当看到,面对人民群众日益增长的医疗保障需求,我市医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在:一是制度碎片化问题与区域发展不平衡共存。医保统筹层次较低,制度不统一,碎片化明显,人群之间、区域之间、城乡之间待遇不均衡的问题客观存在。二是医保基金监管形势依然严峻。随着温州医保实现全民覆盖、各层次的医保制度逐渐完善、医保定点单位数量大幅增加,群众就医需求持续释放,但定点单位极强的逐利动机、参保人员淡薄的法治意识,加上医保基金监管制度体系不够健全、激励约束机制仍不完善等因素,“十四五”期间欺诈骗保行为仍将长期存在。三是医保对医改的牵引力亟待加强。“三医联动”改革进展不平衡、不协调、不配套,严重削弱、甚至对冲医保绩效,导致医保所购买的医疗服务性价比不高。如何让医疗机构、医务人员真正成为医保基金守门人的内生性作用机制还没形成。医保在促进医疗资源配置卫生事业发展的可及性、可持续性,以及均衡、统一方面还有很大差距。四是医保经办的基础支撑薄弱。医疗保障法治化建设尚不能满足依法施保、依法治理的需要。医保经办管理普遍存在“小马拉大车”的矛盾,其能力建设直接制约着管理服务质量和水平的提高。统一的医保公共服务平台尚未健全完善,信息化基础薄弱,与医保业务相关的数据(包括历史数据和即时数据)还分散在原有的政府部门或内部的各职能处室,尚未形成“大数据”的格局,医保公共服务的质量和水平与加强服务型保障的要求还有很大差距。

第二节  面临机遇和挑战

从我国医疗保障的发展阶段来看,医疗保障制度由“制度碎片化”转向“制度一体化”健全发展的新时期。我国从启动城镇职工医保、新农合和城镇居民医保制度建设,到全国基本医疗保障制度全覆盖,20余年来,我国医疗保障制度不断推进各方面改革措施,保障覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从粗到精,中国特色的医疗保障制度体系不断完善和发展,制度作用不断显现和发挥。特别是国家医疗保障局的成立,医疗保障组织和制度进一步健全,我国医疗保障发展进入了“制度一体化”的新阶段。

从浙江省来看,早在2006年就实现了社会医疗保险制度全覆盖,2008年以后,各地陆续整合城镇居民医疗与新型农村合作医疗制度为城乡居民基本医疗保险,形成了“职工医保+居民医保+医疗救助”的基本医疗保障体系。浙江省医疗保障事业已具备了发展的基础,“十四五”时期是浙江省在高水平全面建成小康社会基础上,乘势而上开启高水平推进社会主义现代化建设的重要时期,也是全面推动新时代符合浙江特色医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。

从温州市来看,随着温州医疗保障的推进,特别是在“十三五”期间,温州市医疗保障“制度一体化”有了较大发展。《温州市全民基本医疗保险办法》的实施,2019年温州市县两级医疗保障局的组建,生育保险与医疗保险的整合,医疗救助、药械采购等业务范围的扩展,使得温州市医疗保障事业有了里程碑式的改革和发展。“十四五”是医保局成立后的第一个关键五年,温州医疗保障事业将站在新的起点,面对新的管理组织、新的管理体制、新的运行机制,在新的框架下健全发展各项医疗保障制度,将医保事业“制度一体化”推向新的发展阶段。

“十三五”时期,温州市医保事业取得了瞩目的成绩,但是医疗保障待遇、医疗保障质量、医疗保障基金监管等方面还有较大的调整空间。“十四五”期间经济将处于高质量发展新阶段,温州医疗保障事业的发展也将由财政持续加大投入,逐渐转变为提高保障绩效和高质量的内涵式发展道路上来。在医疗保障需求层面,一方面人口老龄化在逐年加速,老年人群对医疗服务和医疗保障的需求持续增加;另一方面居民收入的增速放缓,居民对医疗保障的依赖程度也会逐步增大。无论从供给侧还是需求侧来看,“十四五”期间温州医疗保障事业的发展需要加速转移到建立优质高效的运行机制轨道上来,着力于医保事业的“高质量”内涵式发展。这些挑战都对医疗保障事业发展提出新的要求。

第二章  总体要求和发展目标

第一节  指导思想

高举习近平新时代中国特色社会主义思想旗帜,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,全面贯彻落实省委省政府和市委决策部署,以八八战略为总纲,以人民健康为中心,以推动高质量发展为主题,正确把握新时代医疗保障事业发展特点,坚持目标导向、问题导向、效果导向,以完善制度建设为主线,加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系建设。以高水平的医疗保障,推动温州“医疗高地”、“生态宜居幸福城市”建设,夯实“长三角南大门”“浙江第三极”战略基石。

第二节  基本原则

(一)应保尽保、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民,根据当地的经济发展水平,科学确定保障范围和标准,完善多层次医疗保障体系,保障全民基本医疗需求。

(二)稳健持续、防范风险。均衡个人、用人单位、政府三方筹资责任,加强个人缴费责任。稳步推进基本医疗保险市级统筹,建立筹资动态调整机制,加强统筹共济,确保基金可持续。

(三)促进公平、筑牢底线。坚持促进公平,实施适度保障。通过优化职工待遇支付结构,保持职工医保待遇基本稳定前提下,逐步提高城乡居民医保待遇水平。规范医疗救助制度,增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

(四)治理创新、提质增效。发挥市场决定性作用,更好发挥政府作用,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效,增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

第三节  发展目标

到2022年,全面做实基本医疗保险市级统筹,建立政策框架一致、保障水平适度、全市统一的基本医疗保险制度。到2025年,多层次医疗保障体系更加健全,充分发挥医保在战略购买、资源配置中的关键性作用,打造全省医保经办最便捷地区,网上、掌上办事实现率100%,参保人获得感、幸福感、安全感显著提升,创成全省“幸福医保”示范区,提升医保基金绩效管理水平,建成国家医保基金监管信用体系建设标杆城市。

(一)医疗保障体系更公平

巩固和促进社会医疗保险与补充医疗保险间的互补衔接,建立公平适度的多层次医疗保障制度体系。到“十四五”期末,建立并完善统一的基本医疗保险制度,实行职工和城乡居民分类保障,户籍人口参保率稳定在99%以上。健全统一规范的医疗救助制度,保证医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率100%。促进多种形式的补充医疗保险制度发展,进一步提高医疗保障水平。

(二)医疗保障质量更高

明确各方责任,改革医疗保障支付方式,稳步提高医疗保障质量。健全稳健可持续的筹资机制。完善医疗保障待遇调整机制,提高医疗保障水平,缩小不同群体的待遇差距。通过多元复合医保支付方式改革和创新医保定点医药机构协议管理,控制不合理医疗费用。到2022年,实现基本医疗保险市级统筹,三方筹资责任更合理。到2025年,城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到70%左右,总额预算下按疾病诊断相关分组(DRGs)点数医保付费方式更加成熟。

(三)医疗保障支撑更有力

全面执行招采合一、量价挂钩的药品、医用耗材集中带量采购,推进构建长三角区域联盟采购机制,形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。进一步完善医疗服务价格形成机制,推进医疗服务价格动态调整等联动改革。加强医药服务价格监管,强化医药服务供给,促进医疗服务能力提升。

(四)医疗保障服务更优质

建设数字医保,优化医疗保障服务。夯实市、县两级信息化团队,打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的医保服务专业队伍。加强全市信息化系统建设,强化服务数字支撑,通过信息化建设,实现“智慧医保”、“数字医保”,拓展医保服务渠道,提升服务的便利性。

(五)医疗保障绩效更凸显

优化医疗保障基金管理,使医疗保障绩效更加凸显。提升医疗保障基金预算编制水平,加强预算编制执行。建立医疗保险基金收支平衡机制,结合医疗保障基金绩效管理和医保治理创新措施,实现医疗保险绩效有效提升。

(六)医疗保障法治更健全

完善医疗保障监管制度,建立健全涵盖监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督的制度体系。基本建成医保基金监管体系和执法体系,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息共享和互联互通,健全协同执法工作机制。创新医保基金监管方式,综合运用多种形式开展监督检查。持续推进医保信用体系建设,构建以信用为基础的全方位监管,确保基金安全。

(七)长护险制度更完善

进一步完善长期护理保险制度,重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。到2025年,基本形成筹资以单位和个人缴费为主的职工长期护理保险制度,长期照护服务市场进一步发展,长期照护服务项目进一步丰富,从事长期照护人员数量进一步增长,长期照护服务管理进一步优化。

表4 温州市医疗保障事业发展“十四五”规划主要指标表

序号

指  标

2020年

实际值

2025年

目标值

属 性

1

基本医疗保险户籍人口参保率

99%以上

99%以上

约束性

2

全面做实基本医疗保险市级统筹

-

完成

约束性

3

基本医保政策范围内住院费用报销比例(含大病保险)

职工

87%

88%左右

约束性

城乡

64%

70%左右

约束性

4

长期护理保险待遇享受人数

3079

10000

预期性

5

重点救助对象门诊慢特病和住院费用

救助比例

-

70%

约束性

6

医疗救助对象资助参保率

100%

100%

约束性

7

医疗救助政策落实率

100%

100%

约束性

8

商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例

-

10%左右

预期性

9

落实药品、医用耗材集中带量采

购品种数量

药品112个、高值医用耗材3类

药品500个,高值医用耗材5类以上。

预期性

10

医保公共服务事项掌上办(网上办)覆盖率

80%

100%

约束性

11

医保电子凭证定点医疗机构覆盖率

25%

100%

预期性

12

医保政务服务满意率

-

85%

预期性

13

住院费用跨省直接结算率

39%

>50%

预期性

14

基本医保基金支出增长率

<10%

<10%

约束性

15

医保“双随机、一公开”覆盖率

29%

>80%

约束性

16

医保信用监管

体系建设

定点医药机构覆盖率(%)

42%

>95%

约束性

信用主体(类)

3

9

约束性

第三章  完善多层次的医疗保障制度体系,建设公平医疗保障体系

第一节  建立统一的基本医疗保险制度

建立全市统一的基本医疗保险制度,完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险政策体系。根据职工和城乡居民分类实施保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。统一医保目录,规范医保支付政策。改进职工个人账户计入办法,规范个人账户使用范围,调整个人账户和统筹账户筹资结构。完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度,规范配药管理,全面实行药品配送机制,进一步增强门诊共济保障功能,健全门诊共济保障机制。

第二节  健全统一规范的医疗救助制度

健全全市统一规范的医疗救助制度。健全医疗救助对象动态认定核查机制,将符合条件的救助对象纳入救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率均实现100%。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,完善大额医疗费用预警机制。拓宽医疗救助筹资渠道,增加财政对医疗救助投入,建立部门协调机制,提高年度医疗救助限额,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

第三节  促进多种形式的补充医疗保障制度协调发展

完善补充医疗保障制度,保障多元化医疗需求。进一步提高大病医疗保险制度的保障水平,大病保险合规医疗费用最低支付比例不低于70%。进一步提高贫困人群大病保险保障水平,大病保险合规医疗费用最低支付比例不低于80%。鼓励职工基本医保个人账户历年余额、机关企事业单位及各类社会组织医疗补助资金、职工福利性支出用于购买重大疾病补充保险。加快发展健康商业保险,加强政保合作,完善覆盖全民、缴费与待遇挂钩的全民商业补充医疗保险制度。引导商业保险机构根据我市疾病特征、人口结构,创新健康保险产品供给,用足用好商业健康保险个人所得税税前扣除政策,推行符合规定的个人税收优惠型商业健康保险产品,提高健康保障服务能力,加强健康保险市场行为监管。鼓励和扶持各类医疗慈善基金、社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。

第四节  完善重大疫情医疗救治费用保障机制

全面总结重大疫情医疗救治费用支付经验和支付政策,进一步完善重大疫情医疗救治费用保障机制。完善重大疫情防控机制,强化针对不同等级公共卫生事件应急响应机制,建立健全突发重特大疫情防控救治医疗保障标准、结算和支付分级应对办法。完善异地就医直接结算制度,确保医疗机构“先救治、后收费”。建立健全在温外籍人员公共卫生应急救助机制。明晰医疗保障基金和公共卫生服务资金各自使用功能,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗保障服务有效衔接。

专栏1:高标杆多层次医疗保障体系工程

1.修改完善医疗保险政策法规。开展我市医疗保险政策法规的立法后评估,根据评估结果,适时启动修订《温州市全民基本医疗保险办法》,完善医疗保险相关配套管理办法。

2.增强门诊共济保障功能。在现有门诊统筹的基础上,根据基金承受能力,提高门诊统筹的保障水平。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,参照住院待遇进行管理。

3.改进个人账户计入办法和规范个人账户使用范围。基于在职职工和退休职工对个人账户使用效率不同,取消在职职工门诊单位缴纳部分划入个人账户的政策,退休职工个人账户由统筹基金按定额划入。进一步扩大个人账户使用范围,探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费。鼓励城镇职工医疗保险参保人员利用个人历年账户余额为本人和其省内参加基本医疗保险的近亲属(夫妻、子女、父母)购买商业医疗保险。

4.完善经办一体化。优化“一站式”结算平台,实现医疗救助与基本医疗保险一体经办服务、同步结算。

5.推动医疗保障与商业保险融合发展。政府引导商业保险公司开发面向全体城镇职工和城乡居民参保人员,参保缴费与投保年龄、健康状况、既往病史、职业类型脱钩的保险产品。商业医疗保险要体现对重特大疾病赔付倾斜,以市场机制、保本微利为运营导向,保险公司自负盈亏。

第四章  健全医疗保障运行机制,提高医疗保障质量

第一节  稳步推进基本医疗保险市级统筹

按照统筹规划、分步实施的原则,以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点,以基本政策、医保管理、经办服务、基金管理、医保监管、信息系统“六统一”为主要内容,逐步实现职工医保、居民医保基金全市统一管理和使用,基金分别建账、统一核算,实现全民医保向公平医保的高质量发展。第一步用两年时间实现基本医疗保险制度框架定型。2021年年底前统一职工医保、城乡居民医保政策,2022年1月1日实现基金统收统支,做实市级统筹。第二步用三年的时间优化基本医疗保险市级统筹,探索实现权责相匹配的垂直管理体系和基金管理制度。实现医保服务乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。建立统筹区内各级医疗保障部门的责任考评机制,将参保扩面、基金收支管理、定点管理等任务进行量化考核。建立基本医疗保险基金收支预算管理制度,实行基金市级统一集中管理,建立基金责任分担机制,明确市、区、县属地责任和激励约束,严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学编制医保基金收支预算,加强基金风险预判和风险点监管,实现基金管理统一。

第二节  健全稳健可持续的筹资机制

合理确定个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,强化个人缴费意识和责任,巩固和稳定基本医疗保险参保率。规范职工基本医疗保险基数,合理确定费率,构建动态调整机制。逐步建立城乡居民基本医疗保险个人缴费与经济社会发展水平、可支配收入挂钩机制,个人缴费与政府补贴比例不低于1:2。鼓励劳动年龄段城乡居民参加职工基本医疗保险,完善城乡居民医保与职工基本医疗保险缴费年限相互转换机制。加强财政对医疗救助投入,拓宽医疗救助筹资渠道。

第三节  稳步推进多元复合医保支付方式改革

针对疾病住院服务、慢性病住院服务、基层医疗服务、中医医疗服务等不同特点医疗服务进行多元复合医保支付方式改革。住院医疗服务费用全面实行总额预算下按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数医保付费方式。医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。对基层医疗服务,推进门诊按人头与家庭医生签约服务相结合的门诊付费制度改革。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。按照“总额控制,结余留用,超支分担”原则,完善医保总额预算管理,建立总额预算年增长率与近三年的医保基金征缴年增长率、医保基金支出年增长率、居民消费价格指数(CPI)、国内生产总值(GDP)年增长率等本地区综合经济指标相挂钩的动态调整机制。健全医保与医疗机构间公开平等的谈判协商机制和盈亏分担机制,建立与医保支付方式相配套的绩效考核体系。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制,探索推进医疗服务与药品分开支付。

第四节  创新医保定点医药机构协议管理

完善定点协议全流程管理,简化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,推行定点协议电子化。建立健全跨区域就医协议管理机制。规范协议内容,适应新的医保制度改革,适时调整协议内容,探索长期协议和短期协议相结合的动态协议管理。健全和优化定点医药机构履行协议的监督和考核制度,严格履行服务协议和加强行政监督,制定定点医药机构绩效考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,创新多主体参与监督的新方式,完善定点医药机构退出机制。

第五节  完善医疗保障待遇调整机制

提高医疗保障水平,稳步缩小待遇差距,落实医疗保障待遇清单制度,严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障。按照“覆盖全民、尽力而为、量力而行,实事求是”的原则,通过优化职工待遇支付结构,逐步缩小城乡居民医保与职工医保待遇水平。促进基本医保与大病保险、医疗救助、公务员医疗补助和企业补充险等各类医疗保障政策的互补衔接。

专栏2:高站位医疗保障市级统筹工程

1.职工基本医疗保险市级统筹五年行动计划。按照“六统一”的要求,分步骤实现职工基本医疗保险市级统筹的目标。“十四五”前两年要做实职工基本医疗保险市级统筹,后三年重点做好权责相匹配的垂直管理体系,形成市、区县、乡镇、村(社区)四级完整的组织管理框架。建立全市基金市级统一集中管理,统一责任分担机制,明确市、区、县属地责任和激励约束。

2.城乡居民基本医疗保险市级统筹五年行动计划。城乡居民医疗保险市级统筹按照“六统一”的要求分步实现既定目标,探索建立符合当地经济发展水平和居民健康状况的筹资标准,其它方面按照职工基本医疗保险市级统筹的标准做实城乡居民基本医疗保险市级统筹。

3.大病医疗保险市级统筹保障水平进一步提高。按照权责对等、精算平衡原则,进一步完善政府、单位、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。大病医疗保险由“十三五”的人均筹资标准65元提高到不低于85元,参保人员个人筹资比例不低于40%。大病保险基金与职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金一并筹集,实行专账管理、独立核算。

五章  协同推进医药服务体系建设,提供医疗保障支撑

第一节  深化药品、医用耗材集中带量采购改革

落实国家组织药品集中采购和使用改革试点工作。组织实施《浙江省落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作实施方案》,积极推进国家组织药品集中采购结果落地,确保完成约定采购量。按照国家统一部署,扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。

积极参与区域联动、信息共享,推进长三角区域性联盟采购机制的形成。加强药品货款支付监测,积极探索医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购中选价格协同机制。鼓励医保定点民营医疗机构和零售药店自愿进入浙江省药械采购平台采购。建立健全短缺药品供应保障体系,更好地满足临床合理用药需求。

严格执行全省医用耗材集中采购政策,在14类医用耗材集中采购的基础上,对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材,探索开展带量采购。

第二节  动态调整医疗服务价格

建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,推进本市交易价格信息与省内其它地市交易价格信息共享。强化药品、医用耗材和医疗服务项目价格常态化监测。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的调价原则,降低药品、耗材、检查、化验等费用,逐步理顺医疗服务比价关系,持续优化医疗服务价格结构。

在定价权限范围内,出台市、县联动的医疗服务价格改革政策。加强对各地医疗服务价格改革的指导,通过采购和使用等环节腾出空间,在确保群众受益的基础上,及时调整医疗服务价格。做好医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策的相互衔接,加强医保政策执行全过程监管。

研究形成符合医疗行业特点的医疗服务价格动态调整指导意见,合理调整医疗服务价格,体现医务人员技术劳务价值,同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动,完善医疗服务定调价机制,确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。

加快推进新增医疗服务项目价格改革。完善新增医疗服务项目审核制度,规范审核流程,促进医学技术创新发展和临床应用。探索互联网诊疗收费和医保支付政策,研究发挥中医药特色优势的价格政策。

第三节  加强医药服务价格监管

强化对药品、服务等价格的监管职责。推动医保基金、医疗服务等行业监管信息联通共享。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制,完善价格函询、约谈制度。参与药械数字化采购交易集成平台“药采云”的建设,充分运用“互联网+”和大数据技术,加强药品、医用耗材价格常态化监管,建立医药企业价格和营销行为信用评价惩戒制度和披露机制,加大对价格垄断和价格欺诈等违法行为的查处力度。到2022年,形成医药服务价格监管的机制化、科学化、常态化。

第四节  促进医疗服务能力提升,强化医疗服务供给

结合支付方式改革,推进医疗服务精细化监管,规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理合规用药。采取医疗、医保、价格等综合性措施,重点建立成熟完善的分级诊疗制度,形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗模式。聚焦提升基层能力,持续推进县域医共体建设,推动乡村一体化并纳入医共体统筹管理。

健全短缺药品监测预警和分级应对体系。对通过一致性评价的药品落实属地化监管责任,加强监督检查。推进慢病连续处方、第三方配送和线上续方等工作。

发挥医保战略性购买作用,深入推进区域专科联盟、区域专病中心建设,加强卫生应急领域一体化合作,逐步实现资源信息共享,不断提高医疗服务水平。聚焦“医学高峰”,积极参与“长三角一体化”建设,推动与市外优质医疗资源的深度融合,提升我市医疗卫生服务总体水平,增加优质医药服务供给。

专栏3:高质量医药服务体系改革工程

1.推进带量采购工作。探索以市为单位,组建全市药品耗材采购平台。鼓励引导市级及以下公立医疗机构组成采购共同体,开展药品和医用耗材联合带量采购和使用工作。

2.完善中医药支付制度。支持中医药创新传承,坚持中西医并重发展。促进中医药传承创新发展和全生命周期健康管理,努力探索中医药、养老服务及安宁疗护等服务价格形成机制,将符合条件的相关服务项目纳入医保报销范围。

3.强化医药服务信用监管。加强合理用药管理,建立完善药品临床使用监测和超常预警等各项监控管理制度。加强行业自律和诚信建设,推进医务人员、设备药械耗材采购人员等关键领域重点人群的诚信管理,充分发挥社会力量在监管中的作用,促进公平竞争,推动行业科学发展。

4.提升区域医疗服务能力。加强区域医疗服务能力评估,聚力县域医共体和城市医联体建设,合理规划布局医疗资源,加快发展社会办医,提升基层医疗卫生服务能力,试点运用DRGs进行医疗服务能力评估,并将考核结果与医保基金支付挂钩。

5.推进城市医联体建设和社会化办医发展。按照“统筹规划、分区包片、防治结合、行业监管”的原则,加快城市医联体建设,实现城市医联体网格化布局管理。持续提升家庭医生签约服务质量并稳步扩大覆盖面,推进慢性病等重点疾病分级分类管理。促进社会办医发展,鼓励社会办医机构拓展个性化、定制化的高端医疗服务领域,举办康复、护理、儿科、老年病、慢性病等专科医疗机构。支持社会办医机构参与城市医联体与县域医共体建设。

6.增加优质医疗服务供给。对开展疑难杂症和急危重症救治、引进新技术和新项目的医保政策给予倾斜,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。

六章  推进医疗保障信息化建设,优化医疗保障公共服务

第一节  加快医保数字化改革

围绕省委省政府“全面推进数字化改革”工作部署,运用数字化技术、数字化思维、数字化认知对医疗保障领域的体制机制、组织架构、方式流程、手段工具进行全方位系统性重构。以群众需求为变革导向,以建设综合应用场景为统领,推进业务流程再造、数字赋能、高效协同、整体智治,实现管理服务优化便捷、医保治理现代化水平显著提升。以年度重大任务为核心,按照“一年出成果、两年大变样、五年新飞跃”的要求,聚焦“应用成果+理论成果+制度成果”,争创医保数字化改革示范区。

第二节  构建温州医疗保障指数

依托温州医疗保障信息系统和温州医保信用智慧监管平台,构建由实力指数、信用指数、幸福指数三部分构成的温州医疗保障指数。综合分析“温州医疗保障指数”,获取丰富、具有参考价值的资讯,客观评价各级医院服务质量、定点医保机构信用、参保人员幸福感等指标,总结全市居民参保水平的运行规律,预测医疗保障发展趋势,促进本市居民参保行为健康持续发展。在温州市政府网站、微博、微信等平台发布温州医疗保障指数,扩大社会影响力。加强与温州医科大学的战略合作,保证温州医疗保障指数的科学性和可持续性。

三节  完善医保信息制度体系

成立信息化工作领导小组,保障顶层设计和引领。逐步完善信息安全相关制度,编制涵盖人员、系统、机房、网络等管理的医保信息安全制度汇编,保障信息安全管理实现统一规划、统一规范、分级管理、责任分担。联合市财政局等相关部门,规划医保信息化建设资金保障措施,为信息化工作提供坚实基础。

四节  抓好信息化队伍建设

坚持多渠道培养与高起点引进并举,扩充并壮大医疗保障系统信息化队伍,成立医保数字中心,保障医保数字化改革顺利推进。建立健全信息技术培训长效机制,强化对信息技术人员的培训,提高信息化建设队伍的整体素质,培养既懂技术又熟悉业务的复合型人才。探索建立适合信息化队伍的激励机制,为信息化人才充分发挥作用创造良好的环境。加强对系统业务人员,特别是基层业务人员的信息化培训,提高信息系统应用能力。加强与技术服务商的合作和规范管理,进一步调动和发挥社会力量在医疗保障信息化建设中的作用。

五节  创新推进信息系统建设

在市级应用集中基础上,启动业务系统提升二期工程,升级打造科学化、精细化、智能化全市统一的业务经办平台。做好全市各统筹区历史明细数据迁移整合,实现全市数据、应用的大集中。为全市医保信用体系建设、DRGs付费、医疗保障业务、基金、政策大统筹提供数据保障。以参保人员为中心,搭建医保互联网服务平台,形成全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。构建医保智能监管和大数据分析平台,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变,推动医保业务、数据、治理融合应用,实现资源要素的高效配置和高效协同。

六节  强化医保信息安全保障

结合信息系统现状,健全政务网络安全与公共数据安全保障体系。从体系、平台、服务三个维度出发,打造温州医保“41安全运营中心”,即拥有一个网络安全大脑,一个数据安全体系,一个安全运营团队,一个安全管理制度的安全运营中心。对数据的产生、归集、存储、交换、利用到销毁的全生命周期进行监控,确保每一条数据来龙去脉清晰,流向合规,异常情况实施阻断并告警,保障医保数据资源安全可控;依托安全运营体系,落地安全规范标准,打造全国领先的医保信息化数字化安全标准,形成可推广的行业规范准则。

七节  拓展医保多元服务渠道

基于数据画像提供精准场景化服务,打造全方位多层次的医保一站式结算服务系统。通过大数据等底层技术支撑,提供针对性、个性化主动式医保服务。贯通医保与医疗,加快实施推广信易医为基础的医后付系统。推进医保电子处方、电子票据核验、医保电子凭证等在全市医保业务系统全领域落地融合使用。建立全市统一,面向企业、参保人员对外延申的服务标准,实现多渠道、体系化的医保外延服务网络,实现多场景“互联网+医保”应用。

专栏4:高效率医疗保障信息系统工程

1.建设医疗保障信息化保障体系。增加财政对医疗保障的投入,确保有充足的资金投入到医保信息化建设中。

2.构建医保信息安全保障机制。建设医保经办网络,打造医保网络安全指挥调度中心,以网络、数据安全为抓手,实现网络信息安全的决策指挥、互动反馈、指导督查的一体化联动运营。建立数据分级分类安全管理机制和安全态势感知平台,实现分级授权、数据脱敏、行为监管。

3.提升智慧医保服务。实施医疗机构就医流程信息化再造,将医保电子凭证应用融合到市民卡中,在患者手机端实现诊前预约挂号、在线取号、诊间报到、移动支付、医保结算、诊后扫码检查、扫码取药、检验检查报告查询等功能全覆盖,加快从自助机向手机端服务迁移,提升医疗服务体验感。

4.加强数字医保建设。落实“互联网+医疗健康”示范市建设行动方案,将数字化转型融入“三医联动”“六医统筹”改革的全过程。全面推进医疗机构处方、医保结算、药品追溯、预算管理等信息互联互通。全面实施药品采购、使用、支付等环节规范编码的衔接应用。完善部门信息共享机制,推进数据有序共享。

第七章  优化医疗保障基金管理,提升医疗保障绩效

第一节  提升医保基金预算编制和执行水平

统一编制全市职工医保基金、城乡居民医保基金收支预算,完善基金预算编制多部门联合审核机制。根据经济社会发展水平、医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素,努力提高基金预算编制科学化规范化水平。加强预算执行监督,落实预算编制目标,监督预算执行过程。

第二节  全面推行基金预算绩效管理

注重绩效引领,按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标,构建符合医保发展需求的基金绩效评价体系,全面实施基金绩效评价管理办法,发挥好激励约束作用,促进基金管理提质增效。加强医疗服务能力评估,全面建立医保基金总额预算与定点医药机构绩效考核结果挂钩机制。

第三节  建立基金收支平衡机制

树立医保基金中长期平衡观念,科学编制医保基金收支计划。积极引入第三方专业力量,开展医保基金中长期精算评估。健全医保基金运行风险评估、预警机制,积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统,科学设置基金风险预警线,实现风险分级监测预警,确保基金安全平稳运行。

第四节  提升基金分析决策与监管能力

建立全市统一的大数据分析系统,具备自定义快速响应分析能力。加强医保基金精准化管理,强化医保基金风控体系建设及数据分析服务手段,最大化发挥医保基金使用效率。改建提升已有智能审核系统,实行全市统一的系统、标准、规则。

第五节  持续推进医保治理创新

推进医保经办机构法人治理,积极引入社会力量(包括商保机构、会计师事务所、信息技术服务机构、社会监督员、行业协会等社会力量)参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制,实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。

八章  健全医疗保障法制化体系,提高医疗保障依法治理水平

第一节  加快医疗保障法治化进程

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》和国家、省“两定机构”医保定点管理暂行办法,加快医保规范性文件“立改废”。及时修订《温州市全民基本医疗保险办法》、《温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程》,出台《温州市基本医疗保险市级统筹实施方案》、《温州市公立医院普通病房床位价格管理办法》、《中小型定点医疗机构违规违约处理标准》等规范性文件,加快形成与医保市级统筹改革方向相衔接、定型完善的医保管理服务制度,做到有章可循、有据可查。

第二节  推动医保领域标准化

与知名院校合作筹建长三角医保研究院,扩大温州医保信用建设标准影响力。积极参加浙江省医保标准化专业技术委员会工作,按照全省统一部署,建立全市医保标准化机构。加快经办业务、长期护理险试点、医疗服务项目与价格管理、基层医保服务组织体系等领域标准化规范制定和实施,提升医保标准化工作实效。

第三节  提高行政执法水平

严格执行新修订的《行政处罚法》,全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度,规范执法权限、程序、处罚标准,加强政府信息公开工作力度,确保参保人员合法权益。优化信访、市长热线办理流程,健全诉求快速回应机制,注重矛盾沟通化解。认真落实《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》,合理使用协议处理、行政处罚、刑事追究等措施,提升执法办案质量和效率,减少行政复议、行政诉讼败诉率,切实做到严格规范、公正文明执法。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,与卫健、公安、药监、审计、法院、监察等部门综合协管,实现跨部门跨区域执法检查。

第四节  创新基金监管方式

推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。探索定点零售药店第三方审计和经办机构内控交叉检查。加强大数据应用,做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。及时归纳分析各类问题线索,完善审核规则。推进“浙政钉”掌上执法,实施非现场动态智能监管。完善欺诈骗保举报奖励制度,鼓励和支持社会各界参与医保基金监管,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

深入推进温州“951”医保基金监管信用体系建设,以1个医保信用智慧监管平台为依托,以制度体系、指标体系、采集体系、自律体系与应用体系5大体系为抓手,建立健全医保医师、定点医疗机构、定点零售药店、医保护士、医保药师等9类主体信用体系建设,充分发挥信用监管在医保基金监管中的基础性作用。完善信用管理制度,建立信用主体医保信用记录、信用评价等制度。规范信用监管工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相挂钩。加强医疗保障领域守信联合激励对象、失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信激励和失信惩戒相结合的机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。加快推动温州医保信用管理经验依次向省内、长三角、全国推广复制,助力全国医保基金监管方式创新。

第五节  深化医保普法宣传

推进法治宣传教育,构建有利于卫生健康及医疗保障事业发展的法制大环境。把学习贯彻习近平法治思想作为一项重要政治任务,坚持干部职工常态化学法制度,大力推行法律专题培训、“学法一刻钟”等制度,落实党组重大决策前专题学习制度,实现法律知识培训全覆盖。把医保政策宣传纳入全年工作考核,深入宣贯《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等法律法规,深化基金宣传月活动,创新宣传方式,打造宣传阵地,积极开展医保法律政策入企入校入户,把医保政策讲清楚,让群众听的懂。

第六节  加强法治队伍建设

加强法治队伍思想建设、作风建设、装备建设,全力提升全市执法队伍专业化、规范化、精细化水平。制定《温州市医保行政执法人员行为规范》,把依法处罚与教育规劝相结合,践行文明执法、服务执法,全面展现新时代医保执法队伍形象。定期组织执法人员培训和业务比武活动,切实提高执法队员业务素质。加强行政执法证管理,行政执法证件持证率达到90%以上。健全法律顾问制度,用好“浙江省政府法律顾问信息服务系统”平台,发挥公职律师、职业律师作用,参与重大决策、行政规范性文件、行政合同合法性审查,为医疗保障依法决策、依法行政等工作保驾护航。

专栏5:高起点多元化医保基金监管信用体系工程

1.建立管人管事的信用制度体系。以国家和省级信用管理办法为依据,出台温州市信用管理实施细则及配套制度文件,完善业务经办规程,确保信用体系的高效管理和科学运行。

2.完善分级分类的信用指标体系。以信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价为指标设计原则,兼顾评价可靠性和采集便捷性,不断完善指标体系的指标、权重,实现更加精准和差异化的评价,确保结果更加科学、合理、实用。

3.构建高效互联的信用采集体系。全面梳理医保行业内外的信用数据,倒逼医保数据质量治理,强化医保数据安全,通过系统平台研发升级,完善多部门协同和信息共享机制,逐步从“线上+线下”的采集转向“线上”实时采集。

4.拓展可视可用的信用应用体系。以构建守信激励与失信惩戒机制为导向,根据信用等级,以行业内奖惩应用为重点,多部门联合奖惩为辅,逐步打造一批引导守信的应用场景,充分释放“信用+医保”的经济效益。

5.完善共建共享的自律体系。依托现有医保行业组织建设优势,积极推动行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

九章  推进长期护理保险制度试点,应对人口老龄化的挑战

第一节  进一步完善长期护理保险政策

坚持“政府主导,社会参与;责任分担,保障基本;统筹协调,分类管理”的基本原则,进一步完善长期护理保险。试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步,重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。在保障重点人群的基础上,综合衡量全市经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,按照省里统一部署,逐步扩大参保覆盖范围,调整待遇保障范围。按照“以收定支、收支平衡”的原则筹集和使用,建立互助共济、责任共担、动态可持续的多渠道筹资机制。逐步调整长期护理保险的筹资结构,合理确定单位和个人的缴费比例。

第二节  优化长期护理保险管理服务

参照现行医疗保险基金有关制度管理,实行财政专户管理,单独建账、单独核算、专款专用。加强长护险基金监管,加大巡查稽核力度,坚决打击违规骗保行为,维护长护险基金安全运行。鼓励全市护理服务市场发展,加强护理人员队伍建设,进一步探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。建立健全长期护理保险相关的服务标准及管理办法。完善第三方监管机制,加强对经办服务、护理服务等行为的监管。加强费用控制,实行预算管理,探索适宜的付费方式。进一步完善长期护理保险的工作机制与考核办法,明确医保经办机构与承办机构的职能,加强合作,形成工作合力。加快长期护理保险系统平台建设,逐步实现与协议护理服务机构及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。

专栏6:高品质长期护理保险服务体系建设工程

1.发展整合性照护服务体系。借助长期护理保险制度,加强与民政、卫生等部门的合作,推动整合性照护服务体系的发展。整合家庭、社区、机构等长期照护服务资源,以长期护理保险支付制度为抓手,积极引导长期护理保险服务申请者“居家养老”。打通现有的居家、社区、机构彼此独立的服务输送路径,推进“以老年人为中心”的整合照护,使处于碎片化照护服务中的失能老人获取连续的、高质量的长期照护服务。

2.加强对护理人员的培育和引进。鼓励护理机构与中高等院校开展合作,采取“订单式”培养模式,培育更多符合市场需求的护理人才;医保部门与卫生健康部门联合制定特定职业优惠政策,通过优惠政策积极鼓励和引导年轻人从事护理工作,同时鼓励和引导医疗、康复、护理、营养、心理等专业人才进入护理行业;通过信息化手段,结合市场化的互联网护理联盟,建立专业护理人员区域化共享机制,实现区域化专业护理人员与当地护理机构的无缝对接,拓展护理人员服务范围,提高护理服务使用效率。

3.促进护理服务业的发展。发挥长期护理保险基金“购买服务”功能,促进护理行业发展,建立统一的护理服务规范标准和评价体系,委托专业的第三方机构对护理服务质量进行评估; 鼓励社会资本投入到护理行业中,逐步使社会力量成为发展护理服务业的主体,营造平等参与、公平竞争的市场环境,大力发展护理服务业,提供方便可行、价格合理的各类护理服务和产品。

第十章  保障措施

第一节  加强组织领导

合理规划、科学布局,层层分解本规划确定的目标任务,目标任务与经济社会发展综合评价和绩效考核挂钩,确保各项工作落实到位。坚持和加强党对医疗保障事业的全面领导,坚持健康中国战略和新时期卫生健康工作方针,实施“健康温州”发展战略。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务,把党的领导贯彻到医疗保障制度改革发展全过程,建立市县医疗保障制度改革工作协调机制,统筹协调医疗保障制度改革与高质量发展全链条事务。加强相关部门的统筹协调、信息共享和联动,切实提高行政效能,形成全市促进医疗保障事业发展的整体格局。分解本规划确定的发展目标、主要任务,纳入各地、各部门的年度工作计划,并纳入政绩考核,推动规划各项目标任务的如期实现。发展和完善规划实施的监督机制,落实规划实施责任主体,加强规划实施的监测、跟踪,广泛接受社会各界、广大群众对规划实施情况的监督。

第二节  推进部门协同联动

建立部门间的协作联动机制,深化“三医联动”、“六医统筹”。加强与人力社保、税务、卫生健康、民政、市场监管、药品监管、公安、审计等部门的沟通协调,破除部门“信息孤岛”,加强信息互通共享。促成经办服务部门合作,实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。完善监督管理协作联动工作机制,形成打击欺诈骗保行为的部门合力,有效提升医疗保障基金安全保障水平。

第三节  强化数字化支撑

以群众需求与基金安全为导向,以建设综合应用场景为统领,以跨部门多业务协同为抓手,充分应用大数据、云计算、区块链、人工智能等技术,深入推进医保数字化转型。建立健全医保服务、业务领域全流程的规范化、模块化、数字化服务体系,推动医保服务供给创新和治理能力现代化,从数字赋能到制度重塑,加快推动经办服务优化便捷、医保治理精准高效。

第四节  加强宣传引导

加大宣传工作力度,将宣传工作与规划的制定实施紧密结合,同步策划,同步安排,同步落实。坚持正确的舆论导向,深入开展医疗保障新闻宣传、政策宣传和典型宣传。创新宣传形式、宣传方法和宣传载体,增强宣传工作的主动性、针对性和实效性。充分整合各方资源,积极拓展宣传阵地,努力形成宣传合力。不断完善舆情应对处置机制,积极营造有利于医疗保障事业发展的舆论氛围,全面传播医保好声音。

第五节  强化科研支撑

建立健全科学决策机制,重大决策、重大项目实施前,开展深入调查研究,进行充分科学论证分析。不断充实和完善医疗保障专家库、资料库建设,充分整合社会各界科研资源,加强与温州本地高校的合作,鼓励专家学者广泛开展医疗保障理论、政策和实践的研究,加强科研成果的转化和应用。落实领导干部调研制度,结合工作实际,开展重大问题研究,努力实现医疗保障体制、制度和机制的创新。

附件

温州市医疗保障事业发展“十四五”规划

“四个重大”

1.重大改革

序号

改革项目名称

重点工作举措和内容

预期目标

牵头

单位

配合单位

1

住院按DRG支付方式改革

建立总额预算下医保基金“结余留用、超支分担”机制。全市开展住院服务的定点医疗机构100%纳入DRG 点数付费支付改革。以三年历史数据开展测算,科学分组、确定全市疾病组基准点数、点值,明确各统筹区住院统筹基金增长率及总额,建立适合我市的DRG 支付模式。

全市医疗机构住医保基金院按DRG支付,医保基金支出增长率控制在10%以内。

市医疗保障局

市卫健委

2

国家医保基金监管信用体系建设试点项目

构建医保信用主体监管制度体系、指标体系、采集体系、应用体系、自律体系五大体系。

定点医药机构、医保医师、医保护士和医保医师等信用监管主体信用体系基本建成,监管成效明显。药品生产企业、药品经营企业、参保单位、参保人,信用评价体系初步建立,信用监管及应用成效初显。

市医疗保障局

市发改委、市卫健委、市市场监管局、市大数据局等

2.重大平台

序号

平台名称

发展重点及工作举措

发展目标

1

温州医保信用智慧监管平台

打造集数据采集、分析、信用评价及主体互动等功能于一体的信用智慧监管平台,建成信用监管子系统、信用模型管理子系统、信用数据管理子系统、移动端子系统等。

实现医保医师、医疗机构等九大信用主体的信用监管的高效、全流程管理。

2

全市医保系统应用集中平台

立足温州市医保信息化基础,整合全市资源、业务流程再造,建设“数据集中存储、应用统一部署”的面向全市所有医保参保人员的市级集中医保结算系统、医保征缴系统,实现全市医保业务经办流程统一、实时交易入口统一、待遇结算管理统一,同时打通医保数据信息通路。

在全市医保数字化改革精神统领下,以“智慧医保”为愿景,实现公共服务人性化,业务经办一体化,监督管理智能化,社会协作多元化,决策依据数字化,形成以服务参保人员为核心,支撑领先、应用健全、保障完备的全市医保信息化发展格局。

3.重大政策

序号

政策名称

具体内容

预期目标

1

做实基本医疗保险市级统筹

按照“职工医保先行、分步分类落实”的思路,通过建立风险调剂金、设定政策过渡期等方式,督促各统筹区缩小地区间的筹资和待遇差距。

于2022年全面做实基本医疗保险市级统筹,建立与温州市经济社会发展相适应、以政策统一执行为基础、以信息系统和经办管理为依托的医疗保险市级统筹制度。

2

商业补充保险

联合各部门制定实施方案;确定遴选方案,组织遴选;负责牵头做好政策设计、承办机构选定、数据信息支持等相关工作。

建立与社会医疗保险相衔接,面向我市全体基本医疗保险参保人员的全民商业补充保险。

4.重大项目

序号

项目名称

项目期限

建设内容和规模

总投资

(万元)

“十四五”投资(万元)

1

温州市医保智能审核、监管、大数据分析平台

2021年至2025年

以“知识图谱”为重要技术手段和知识载体,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导,实现智能审核。对医保来源数据实施精准筛查,支撑欺诈骗保线索发现、模型建设和场景应用,强化事前、事中监管。完善医保大数据智能监控规则,以大数据驱动高效监管,建成“全域感知、全时筛查、全程监管”的实时动态智能管控体系。

4000

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2

温州市医保市级统筹经办平台(市级集中二期)

2021年至2025年

在市级集中一期基础上,通过融合全市基础信息,整合再造基础业务平台,重塑业务流程。以参保人需求目标为导向,打破全市医保内部基金、经办壁垒。解决跨县市统筹区家庭共济、救助对象刷卡结算、医保电子凭证等经办难点,实现全市统一的医保一站式便民服务。

5000

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3

温州医保信用智慧监管平台(二期)

2021年至2023年

建设覆盖信用政策发布、信用指标管理、信用数据采集、信用评价、信用结果公示与反馈、信用结果发布、信用修复、信用监管应用等全流程的信用监管应用平台,服务于定点医疗机构、医保医师、参保人等9类主体。

300

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4

温州市医保数据安全与治理

2021年至2025年

全面梳理全市医保系统数据,完善医保数据历史档案和操作审计留存,对重复和作废数据进行转档,提升医保数据可用性和系统健壮性、操作可追溯性。根据国家、省、市数据安全要求,对医保数据实施生命周期管理,对合作厂商、医疗机构等实施医保数据接入和访问安全监管。

700

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5

温州市医保系统运维体系建设

2021年至2025年

打造温州医保7*24小时的全天候运维中心,负责主机、网络、数据库和机房系统性运维和安全管理,运营规范,制度完备,确保医保系统坚实可用。

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6

温州市医保政策性改造

2021年至2025年

预留十四五期间国家、省、市医保政策调整导致的医保相关系统改造费用

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7

实时交易架构升级

2021年至2022年

支撑全市900万参保人就医结算,硬件上放弃目前小机模式的CICS应用服务器,改用PC服务器;应用架构上采用springcloud微服务架构,根据接口调用频率,将查询类,登记类,结算类等接口分别分配不同数量的服务器进行部署,构建实时交易业务中台,通过服务的方式输出调用,便于“互联网医院”、线上结算等新型结算模式的无缝对接;放弃目前医药机构前置机,减轻医药机构运维难度。

软件开发450万,硬件和集成300万(含灾备,基本都是PC服务器,也可以考虑租用云资源)

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