索引号 11330300MB1685697R/2021-00471
组配分类 部门规范性文件 发布机构 市医疗保障局
成文日期 2021-12-24 公开方式 主动公开
统一编号 ZJCC73-2021-0005 文号 温医保联发〔2021〕22号
有效性 有效
温州市医疗保障局 温州市卫生健康委员会关于印发《温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法》的通知
发布日期:2021-12-30 浏览次数: 字号:[ ]

各县(市)医疗保障局、区分局,各县(市、区)卫健局,经济技术开发区社保分局,龙港市社会事业局,省、市属各医保定点医疗机构:

为进一步深化实施总额预算管理下的住院主要按DRGs点数法付费改革,现将修订后的《温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

温州市医疗保障局  

温州市卫生健康委员会

2021年12月24日   

温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法

第一章  总则

第一条  为贯彻落实浙江省医疗保障局、浙江省财政厅、浙江省卫生健康委《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)和温州市医疗保障局、温州市财政局、温州市卫生健康委员会《温州市基本医疗保险住院费用总额预算和DRGs点数付费实施细则》(温医保发〔2019〕18号)关于“床日费用结算”病组和病例(下简称“床日病组”和“床日病例”)的有关规定,结合温州实际,制定本办法。

第二章  床日病组细分及其诊断标准

第二条  按照分步实施、逐步调整的原则,纳入床日付费的病组暂定为精神病组、康复病组、安宁疗护病组、长期慢性病病组。根据温州全市历史医疗费用的实际情况,对试行床日病组进行细分,形成床日细分病组。

第三条  在符合纳入标准条件的医保定点医疗机构住院治疗且满足精神类疾病诊断标准(详见附件1),年度累计住院超过60天的日均医疗费用相对稳定的病例,暂设一组精神类细分病组。

纳入精神床日细分病组管理的医保定点医疗机构标准为:精神专科类或设置有精神类专科病区(病房)的其他类别医疗机构。

第四条  在医保定点医疗机构住院治疗的符合中枢神经类、运动障碍类的疾病诊断标准(详见附件2),其康复费用(指浙江省医疗服务3402分类、43分类、44分类、45分类项目)占比大于20%,单次住院天数超过60天或累计住院超过90天(含)的日均医疗费用相对稳定的病例,设置二组康复类细分病组。

纳入康复病组管理的医保定点医疗机构标准为:设置有康复独立病区或康复经营资质。

第五条  (一)经二级以上定点医院诊断为肿瘤终末期,KPS(功能状态评分标准)≤50分,预计生存期不超过3个月;(二)经主治医师和参保患者(或家属代表)一致同意明确不需再接受手术、放化疗及靶向药物等治疗的患者;(三)参保患者及家属同意在安宁疗护机构接受安宁疗护服务并签署知情同意书(详见附件3);同时符合以上进入条件且日均医疗费用相对稳定的病例,暂设一组安宁疗护病组。

纳入安宁疗护病组管理的医保定点医疗机构标准为:取得卫健委安宁疗护资质,由医疗机构提出申请,经医保经办审核同意。

第六条  在医保定点医疗机构中发生的入内科DRG组的单次住院大于60天病例,暂设一组“长期慢性病”病组。

第三章 床日病例入组和审核

第七条  各医保定点医疗机构如申请纳入或退出床日费用结算的科室或病区,其中“精神”、“康复”、“安宁疗护”三类床日病组需经医保行政部门审核同意。于每年3-4月、9-10月两个时间段开放申请,填写《床日付费管理申请表》(见附件4),经核准后次月开始按相关床日付费管理,按每半年度初始日期1月1日、7月1日追溯。

第八条  医保定点医疗机构在进行相应床日费用结算时,病案入组流程实行分类审批管理。符合“安宁疗护”、“长期慢性病”病组的病例,分别上传对应床日标志申请入组;符合“精神”、“康复”病组的病例无须申请。

第四章  床日细分病组支付标准

第九条  根据近年市内定点医疗机构相关历史费用、就诊人数等基线数据,综合考虑基金支付能力和我市社会经济发展水平等情况,核定各床日病组支付标准。

第十条  对纳入床日付费的费用试行分类支付,逐步向同病同价过渡,具体如下:

(1)精神病组的床日费用标准试行按级别床日限额支付标准结合区间付费方式确定。具体病例按项目支出费用,在各级别医疗机构的精神病组床日限额支付费用标准基础上,结合《精神床日超额累进支付率表》(见附件5)内对应支付率计算。

各级别床日限额支付费用标准分别为:三级甲等医疗机构每人每日550元,三级乙等医疗机构每人每日450元,二级及以下医疗机构每人每日310元。

(2)康复病组床日费用按床日费用标准结算。结合医疗机构级别,康复病组床日费用结算标准分别为:三级医疗机构每人每日700元,二级医疗机构每人每日500元,一级医疗机构每人每日400元。

(3)安宁疗护机构接收安宁疗护参保患者实行按床日费用标准结算。结合安宁疗护机构级别,安宁疗护床日费用结算标准分别为:三级医疗机构每人每日480元,二级医疗机构每人每日400元,一级及以下医疗机构每人每日350元,原则上针对同一病人累计按安宁疗护支付时间不超过120天。期间因病情确需转其他专科治疗或自动出院应即时办结。再次选择安宁疗护的,按床日费用标准结算时间累计计算,超过部分按长期慢性病标准进行拨付。

(4)长期慢性病病组统一暂设支付标准每人每日220元。

第五章  床日病例点数计算

第十一条  为了不干扰其他DRGs病组的住院均次费用的准确性,床日病例费用(点数)仅纳入各地年度DRGs点值计算,不纳入其他DRGs病组的住院均次费用计算。床日病例点数计算公式如下:

床日病例点数 = 该病例床日费用标准÷全部病组住院均次费用×该病例住院天数×100;

各医疗机构年度DRGs总点数包括该医疗机构全部的床日病例点数。

第六章  附则

第十二条  综合考虑历史费用情况、病例费用结构、医疗服务项目价格、药品和材料价格、疾病诊治情况、医院等级等多种因素后,在充分征求医保定点医疗机构意见的基础上,根据运行及发展情况,对床日细分病组、诊断标准、支付标准、医疗机构范围等进行调整。

第十三条  本办法作为《温州市基本医疗保险住院费用总额预算和DRGs点数付费实施细则》的补充内容,随其同步调整和废止。

第十四条  本办法自2022年1月1日起施行。温州市医疗保障局、温州市卫生健康委员会《关于印发〈温州市基本医疗保险住院床日费用结算试行办法〉的通知》(温医保发〔2020〕4号)同时废止。

附件:1.按床日费用结算的精神类疾病诊断标准.docx

     2.按床日费用结算的康复类疾病诊断标准.docx

     3.家属自愿同意签署安宁疗护同意书模板.docx

     4.《床日付费管理申请表》.docx

     5.《精神床日病组超额累进支付率表》.docx




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《温州市医疗保障局 温州市卫生健康委员会关于印发《温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法》的通知》政策解读

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