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索引号 11330300MB1685697R/2021-00211
组配分类 其他文件 发布机构 市医疗保障局
成文日期 2021-02-26 公开方式 主动公开
文号 温医保办〔2021〕5号 有效性 有效
温州市医疗保障局关于印发2021年全市医疗保障工作要点的通知
发布日期:2021-03-05 浏览次数: 字号:[ ]

各县(市)医疗保障局、各区分局,龙港市社会事业局、经开区社保分局,局机关各处室、市医保中心:

现将《2021年全市医疗保障工作要点》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。


温州市医疗保障局

2021年2月26日




2021年全市医疗保障工作要点


总体思路:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会,省委十四届八次全会,市委十二届十一次全会和市两会精神,全面对标建设“重要窗口”新目标新定位,坚持党的全面领导,坚持以人民为中心,坚守基金安全底线,加快医保数字化改革和法治医保建设,紧扣一个主题、抓好三大改革攻坚、开展两大行动、提升五大能力,以奋进奋战之姿高质量打造医保治理体系,在温州做强全省第三极、建好长三角南大门、建设社会主义现代化先行市中奋勇争先,为医保十四五开好新局,以优异成绩向建党100周年献礼。

主要任务目标:

1.全市医保基金支出增长率较2020年降低5%(剔除2020年新冠肺炎疫情影响因素),基金支出增长率控制在10%以内。

2.本市户籍人口基本医保参保率保持在99%以上。

3.做实基本医疗保险市级统筹基础工作。

4.温州国家医保基金监管信用体系建设试点工作高分通过终期评估验收,率先进入示范城市行列。

5.深化医保支付方式改革,完成国家、省药品耗材集中带量采购任务,推动医疗服务价格动态调整。

6.完成医保信息系统市级集中,完善并提升医保信息系统。

7.掌上办”“网上办”办结率在80%以上;医保电子凭证参保人员激活率达到80%,医药机构接入率达到90%。

一、推进多层次医疗保障体系建设

1.制订深化医疗保障制度改革文件。贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,以完善制度建设为主线、实现医疗保障事业高质量发展为目标,制订实施《关于深化医疗保障制度改革 推进医疗保障事业高质量发展的实施意见》。

2.高质量实施医保“十四五”规划。坚持上下衔接、左右联动,统筹规划、分步实施,创新载体、体现特色,2021年3月前完成《温州市医疗保障事业发展“十四五”规划》报批。突出重大改革、重大平台、重大政策、重大项目,打造温州医保指数,做好“十四五”规划开局工作。

二、统筹推进一揽子改革创新

3.做实基本医保市级统筹基础工作。聚焦政策统一、系统统一、收支统一,从收(筹资)、支(待遇)、付(支付)、管(经办)等四方面入手,对市域范围内政策进行梳理,重点做好待遇政策统一,2021年9月前实现职工基本医疗保险缴费及待遇政策的统一,2021年底前执行全市统一城乡居民医保政策,初步实现基金统收统支。

4.系统推进支付方式分类改革。深化DRG付费改革,不断规范病案填报质量,研究细化符合温州实际的DRG付费技术标准、分组方案、疾病合并症与并发症入组标准,争取成为省标准。建立支付方式改革绩效评价体系,出台监督管理办法,完善医疗机构落实DRGs点数付费监督、考核、奖惩机制。完成2020年住院费用清算工作,确保2021年病案上传和结算工作高质量推进,加强监测评估,提升和保证实施效果。完善县域医共体总额预算管理,通过目标约束,强化对医共体建设调节促进作用。积极探索符合中医药服务特点的支付方式和临终关怀、慢性疾病按床日付费等,加快建立适应不同疾病、不同服务的多元复合式医保支付方式。开展总额预算下门诊按人头支付付费改革,试点先行,探索推进医保门诊按人头包干结合APG点数法付费改革。

5.深化药械采购改革。加强治理药品、高值医用耗材价格虚高,全面落实国家、省组织的药品、高值医用耗材集中带量采购任务,积极探索建立“市级联合”集中带量采购模式,引导医生、患者形成合理用药用耗习惯。科学统计历史采购量,合理确认年度约定采购量,督促医疗机构应按协议规定与企业及时结算,确保使用、确保回款。鼓励民营定点医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购并执行零差率销售。鼓励非中选企业主动降价。

6.推进分级诊疗制度建设。完善差异化医保支付政策,阶梯式设置不同等级医疗机构的起付标准和报销比例,实行异地就医备案管理,推进签约服务科学考评,发挥家庭医生“双守门人”作用。协同推进紧密型县域医共体建设,通过总额预算管理和支付方式改革,助推双向转诊落地。完善门诊政策,依托基层医疗卫生资源,方便群众就医,降低医疗服务成本。推动医保联网结算全域覆盖,推进医保结算网络向乡村延伸,按照自愿申请原则,将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。进一步完善不区分差异系数的DRG病组目录,引导常见病、手术难度不高的疾病主要在二级及以下医疗机构开展治疗,促使三级医疗机构收治复杂、疑难病例,形成不同等级医疗机构有序竞争。

7.深化医疗服务价格管理。完善公立医院床位费价格形成机制。建立医疗服务价格调整动态触发机制和DRG分学科收入成本报告制度。动态调整医疗服务项目价格,实现定向定量调价,持续优化医疗服务价格结构。严格公立医院医疗服务价格改革考核,强化监管力度,推进改革取得实效。落实新增医疗服务价格项目管理相关政策,建立公立医院服务价格改革监测分析制度,开展信息采集、审核、分析、评估工作。

8.优化中药饮片价格磋商机制。运用价格杠杆,对饮片的质量优劣进行分级分等、按质定价,对不同品质的药材合理划定价格区间,合理降价,鼓励优质优价,突出道地药材质量和炮制技术的重要性。探索建立质量等级评判标准,对饮片进行分级管理,制定具有饮片特色的质量评价标准,积极推进标准认证工作。

9.规范长期护理保险试点。完善长护险政策,参与省长护险试点标准化工作,统一规范业务经办标准,加强对承办机构的考核力度,探索建立护理人员培训考核机制,提升护理服务质量。坚持有进有出、优胜劣汰的原则,打造一批代表行业领先水平的示范点,助力全市养老事业健康持续发展。

10.深化长三角医保合作。积极推进长三角医保信用联盟建设,不断扩大温州医保信用建设标准的研究力和影响力,力促温州标准成为长三角标准,争取上升为国家标准。完善长三角异地结算,合理设定报销比例,规范异地就医行为。依托长三角平台的技术架构,完善长三角跨省医保关系转移接续数据交互平台功能,实现长三角医保关系转移接续跨省“一网通办”。同时,规范转外就医行为,形成合理就医秩序。

三、推行多元化基金监管手段

11.高标准创成国家医保基金监管信用体系建设试点城市。试点开展参保人、参保单位、医药生产和经营企业信用体系建设工作,推广复制医保医师、医保护士等五类主体试点经验,健全完善信息系统、应用场景和业务流程,持续强化部门间协同配合,深入推进医银合作,加快提升“信用+医保”的经济效益。探索构建“五位一体”基金监管新模式,逐步将试点工作经验向市外、省外推广,力争创建工作高分通过国家医保局终期验收,并以此为契机,引领温州医保工作水平和长三角影响力整体提升,争取国家局“两试点一公开”现场会或终期验收会在温召开。

12.提升基金运行监测分析和绩效考评硬度。加强基金运行监测和预警能力,围绕省医保基金绩效评价指标,按季度、分辖区对医保基金产出效益、管理质量、社会效益等情况进行全面分析。对绩效指标异常的地区进行通报,并约谈相关负责人,落实主体责任,确保基金安全平稳运行和精算平衡。

13.强化基金监督管理。做好全国医保基金审计整改工作。持续巩固打击欺诈骗保高压态势,实现两定医药机构现场检查全覆盖。深化国家、省飞检反馈问题整改,提升加密市飞检覆盖面和频次。针对隐蔽性强、难查处的违法违规行为高发地,开展季度专项整治。健全部门联动执法机制,扎实推进“双随机、一公开”“互联网+监管”工作,探索定点零售药店第三方审计和经办机构内控交叉检查机制。

14.健全执法监督体系。严格执行新修订的《行政处罚法》,全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。规范政府信息公开工作,健全信访、市长热线办理流程,健全诉求快速回应机制,注重矛盾沟通化解。合理使用协议处理、行政处罚、刑事追究等措施,切实做到严格、规范、公正、文明执法。

四、推动政策效用和服务质量双提升

15.扎实做好全民参保工作。夯实全民医保基础,督查指导各地扩面工作,各统筹地区基本医保本地户籍人口参保率稳定在99%以上,困难群体参保率达到100%。认真做好重复参保检查比对工作,进一步提升参保质量。

16.落地落实《温州市医疗救助办法》。完善医疗救助和医保扶贫长效机制,督促指导各统筹区完成新老政策的衔接过渡,促进医疗、民政救助信息共享,提高医疗救助数据精准性。继续落实资助重点救助对象参保缴费政策,推广医疗救助“一站式”平台,确保救助对象实施刷卡就医结算。建立健全防范化解医疗保障因病返贫致贫长效机制,落实医疗救助对象信息数据共享,实现医疗救助事项智能筛选、精准识别。建立困难人员因病触底自动响应机制,巩固医疗保障脱贫攻坚成果。

17.构建大病精准保障机制。认真落实《关于进一步完善大病保险制度切实减轻群众就医负担的通知》(浙医保联发〔2021〕11号),将大病保险合规医疗费用支付比例提高到70%,医疗救助对象支付比例提高到80%。按照省局统一部署,落实好部分诊疗项目纳入大病保险支付范围等政策。

18.做好全民商业补充医疗保险。坚持惠民为先、服务至上的理念,实施《温州市全民商业补充医疗保险实施方案》,上线“温州益康保”,充分体现产品的公益性、普惠性、经济性,打造有影响力的商业补充保险模式。落实各县(市、区)属地责任,做好“温州益康保”参保动员工作,提高本地参保率,提升全民健康保障服务能力。

19.探索“互联网+医保”模式。完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式,制定《温州市“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》,规范互联网医院申请、受理、签约、待遇审核、结算支付、考核、巡查监管等医保行为。拓展“互联网+医保”慢病管理应用场景,优先保障门诊慢性病等复诊续方需求,推行医保线上支付和线下药品配送服务,提升药品可及性和服务便捷性。

20.落实落细医保待遇政策。根据国家医疗保障待遇清单制度要求,严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。做好国家新版药品目录落地工作。健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,补齐门诊保障短板。持续深化城乡居民门诊慢病用药保障制度,探索开展门诊慢病精细化管理。

21.推进医保经办数字化、标准化。全面推进医保电子凭证推广应用。开展“刷卡零障碍行动”,推行“刷码办”,推广生育医疗费直接刷卡。推广瓯e办自助机,打造24小时“不打烊”便捷服务。深化“一件事”联办,优化浙江政务服务网、浙里办APP等办事平台,医保公共服务事项“掌上办”“网上办”办结率稳定在80%以上,医保电子凭证参保人员激活率达到80%,医药机构接入率达到90%,争取政务服务2.0办事比例在全省名列前茅。规范医保服务延伸办,争取办事点到乡、联络员到村,推广“家门口的医保经办服务”模式,构建城区“15分钟医保服务圈”。市区先行试点“2+5+N”多维立体经办服务体系(2即线上+线下,5即市医保中心、鹿城、瓯海、龙湾、开发区5个经办机构,N即医院、银行、乡镇街道、社区等医保服务点)。推进“经办标准化”,争取全省医保经办精细化管理综合试点落地温州。开展“五心”“五星”医保服务,提升群众办事便捷性和体验感。

22.加强两定医药机构管理。按照国家新颁布的“两定管理”暂行办法,合理区域定点医药机构资源配置,优化定点申请、专业评估、协商谈判等程序,对全市两定医药机构实行全局管、全域管、全程管。完善准入与退出机制,加强绩效考核评估,促进两定管理规范化、法治化,引导两定机构内部精细管理和行业自律。

五、增强医保发展内生动力

23.加强清廉医保建设。深化全面从严治党,深入推进党风政风行风建设,加强内外监督,明晰行为边界,构建亲清新型政商关系。不折不扣落实市委第六轮巡察反馈意见整改,构建长效机制,把整改成果转化医保高质量发展新成效。深化“三服务”活动,切实为基层减负。以清廉医保“四场战役”为抓手,系统构建风险防控机制,抓紧抓实重点监督项目实施。

24.打造红色医保品牌。深入开展党史学习教育,全面领会习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神的丰富内涵、精神实质和实践要求,做到学党史、悟思想、办实事。举办建党100周年主题系列活动,展示医保精神,持续激扬新时代温州人精神。坚持党建引领,以模范机关创建为载体,加强党支部和群团组织建设,打造党员先锋岗和“医保红马甲”队伍。加强医保文化建设,丰富干部职工活动。全力落实疫情防控医保政策,把党旗举到为民服务第一线、克难攻坚最前沿。

25.加大医保数字化改革。系统谋划、精心制订“医保数字化改革意见”。围绕医保便民和基金安全,加快推进数字医保系统建设。提升市级应用集中深度,助力医保业务标准化。强化大数据应用,建设全市医疗保障大数据平台,改建提升智能审核系统和智能监控系统。完成“金保三期”收官工作,开展“金保四期”前期规划。

26.加强法治医保建设。学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神。落实党组重大决策前专题学习制度和干部职工常态化学法制度。大力宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》,深化基金宣传月活动,创新宣传方式,打造宣传阵地,把医保政策讲清楚,让群众听得懂。贯彻执行国家医保局第1、2、3号令,加快医保建章立制,及时修订《温州市全民基本医疗保险办法》《温州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办理规程》,适时出台《温州市基本医疗保险市级统筹实施方案》《中小型定点医疗机构违规违约处理标准》等规范性文件,使医保制度更加成熟定性。抓好档案安全保密等工作。

27.加强医保队伍建设。积极争取党委政府支持,加强机构编制力量,引进培育紧缺专业人才,促进干部年轻化、专业化。理顺分局垂直管理体制,规范人事管理,提高运行效率。强化干部日常教育和业务培训,组织第二期全市医保治理能力培训班及各类业务培训,开展医保业务“比武”活动,提升干部综合素质和能力。夯实基层基础,大力推动医保协管员队伍建设。

28.开展重点课题研究。围绕制约医保改革和高质量发展的瓶颈短板,从思想上破题、关键处切入,在医保助力“医疗高地”“医在温州”“做强全省第三极、建好长三角南大门”相关目标举措以及医保系统队伍建设、体系建设、绩效管理、业务标准、信息支撑、便民服务、规范执法等方面开展重点课题研究,评选优秀调研论文,力求做到察实情、出实招、求实效,以高水平的调查研究带动高质量的医保发展。

29.完善考核考绩机制。把医保重点工作纳入市对县(市、区)考绩范围。以“省局工作评价”和市委考绩指标体系为抓手,增强谋划力、执行力、落实力。通过常态化、制度化工作机制,营造全系统比学赶超、争先进位浓厚氛围。坚持业务工作与党的建设、全面从严治党、组织统战、意识形态等工作同谋划同部署同推进同考核,保质保量完成规定动作。把党务政务信息报送、对外宣传工作摆上更为重要位置,及时总结好经验、好做法,争取各级领导和社会各界更多支持。






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