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这3种情况,医保不报销!
发布日期:2021-08-31 09:24 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

医保卡在手

看病买药不用愁

可有时到了结算医疗费用才发现

除了医保目录外的不报销

竟还存在医保不报销的情况

这是怎回事?

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情况1:存在第三方责任人,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。

【案例】赵大爷买菜回家的路上,被一辆闯红灯的电动车撞倒了,对方表示要带赵大爷就医检查,赵大爷说没关系自己有医保,可以报销,让对方赶紧上班。

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【解析】赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。

此外,如果赵大爷自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

情况2:属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。

【案例】李阿姨在食品公司生产车间务工时,被器械扎伤,到医院就医花了不少钱,想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。

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【解析】根据《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付,社会保险里的各项基金不能混合使用。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付,医保不给予支付。

情况3:出国治病、境外就医,医保不报销。

【案例】王女士的儿子出国留学,在留学期间生了场大病,花了几万元。听说可以异地结算报销,王女士便带着儿子的就诊结算材料去当地社保中心,结果工作人员说境外就医不能报销,与异地就医不同,但王女士不听解释,还大闹了一场。无奈之下,当地医保中心选择了报警……

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【解析】上述这种情况,虽然王女士的儿子参加了基本医疗保险,但按规定,境外就医发生的医疗费用,医保基金是不予支付的。

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