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异地退休人员该在何地享受医保?
发布日期:2022-05-06 11:16 浏览次数: 来源:中国医疗保险 字号:[ ]

专家评析:

1.《E市社会医疗保险办法》的合法性评价

就本案而言,吴某诉求能否成立的关键在于2014年1月1日实施的《E市社会医疗保险办法》第8条第(3)项规定是否合法。吴某认为,这与上位法存在冲突;各级法院认为,该项规定不存在法律冲突。因为社会保险法未对基本医疗保险被保险人的属地管辖作出明确规定,人社部52号文也未对吴某类人员应如何参保作出规定。故不能认为该项规定违反上位法。

但无论是基于社会保险法的精神,还是上述政策性规范,吴某均应当获得基本医疗保障。由于地方法律规则的限制,导致其无法获得基本医疗保险保障的,则表明现行基本医保参保规则存在漏洞。以此来看该项是否具备合理性仍值得探讨,涉及的首要问题便是如何界分职工医保和居民医保的被保险人范围。

2.职工医保和城乡居民医保被保险人范围界分

我国基本医疗保险实行二元结构体系,即职工医保和居民医保。除社会保险法外,前者主要适用国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发﹝1998﹞44号),后者主要适用国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发﹝2016﹞3号)。

根据B市的规定,辖区内所有企业及其退休人员均应参加职工医保;实践中,允许灵活就业人员参加职工医保。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。根据这些规定,在B市,职工基本医保强制被保险人范围为职工以及享受退休后医保待遇的人员:灵活就业人员可以选择参加职工医保:其他人员则则属城乡居民医保的覆盖对象。

具体到本案,吴某所享受的养老金,虽然与其曾经的集体企业取工身份存在一定的关联,但本质上并非基于其职工身份的对价(补缴的养老保险费和领取的养老金与职工身份和工龄都没有对应关系)。加之其在提出参加医保时也不具有职工身份,从B市医保制度来看,其不属于职工医保的强制覆盖对象。从吴某身份情况看,如果抛开其户籍不论,其属于“除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民”,故应属于B市城乡居民医保的覆盖对象。这也是全国各地医保制度普遍的处理方式。城乡居民医保制度属于兜底性医疗保障制度,对于职工医保无法纳入的人员,均应当允许其参加居民医保,这既是创设居民医保制度的根本目的,也是实现“人人享有基本社会保障”战略目标的必然要求。

对于E市,医保制度未在形式上再区分职工医保与居民医保,而是在一个制度下分设了不同缴费档次以及对应的待遇标准。E市基本医疗保险虽然在形式上没有采用二元结构体系,但实质上并未脱离这一藩篱。

从E市的规定来看,其对公民参加基本医疗保险作了很多限制,户籍的限制尤为明显。“一刀切”地将所有外地户籍人员法定医保权益取消,在一定程度上损害了劳动者的合法权益,并不具有合理性。较好的选择是,将参加职工医保还是居民医保的选择权赋予劳动者,用人单位没有选择权。而E市则将吴某类人员作为职工医保(社会医疗保险一档)的覆盖对象,不符合制度要求,其实现也存在困难。首先,职工医保具有强制性特征,个人没有选择权。吴某类人员并无现存的劳动关系或人事关系,不属于强制参保对象。其次,就选择性覆盖而言,是否参加职工医保,应委诸个人自然选择,亦不应强制个人参加。第三,吴某类人员经济基础比较脆弱,只允许其参加职工医保实际阻断了其获得基本医疗保障的途径,因而与基本医疗保障的根本目的背道而驰。

3.城乡居民医保的参保地确定

吴某类人员,除了保障制度应确定职工医保还是居民医保之问题外,更涉及管辖地问题。

根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险;国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》规定,城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。但这两个核心文件均未明示被保险人的地域范围。

医保经办机构应对本行政区域内的公民承担医保保障义务与责任。那么何谓“本行政区域内的公民”?首先应为户籍人员,其次应为常住人口,再次则是临时或短期居住人员。无论如何,如果户籍人员尚不能纳入本地的居民医保,那么其他人员更不应纳入。吴某既非B市户籍人员,亦非B市常住人员,没有纳入B市居民医保的基础;反之,纳入E市参保范围,则有较充足依据。(ZGYB-2022.04)

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