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温州市医疗保障局开展交通事故受伤骗取医保基金专项整治
发布日期:2022-06-20 15:04 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”,涉及百姓切身利益。但是,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发、形式多样。为严厉打击欺诈骗保,近期温州市医保局集中力量开展交通事故受伤骗取医保基金专项整治。

来自温州瓯海的林某某驾驶二轮电瓶车途经某街道某路口时,与刘某某驾驶的二轮电动车发生碰撞,造成林某某受伤及车辆受损的交通事故。经事故认定,林某某负事故的次要责任。

为获得额外的医疗费报销比例,林某某在住院治疗期间向医务人员谎称是自己摔倒所致,自述“无报警、无第三方责任、无索赔”,并由其儿子(另案处理)在医疗保险外伤情况说明上代为签字承诺上述内容。

经查,林某某报销本次医疗费22584.39元,根据医保政策,林某实际报销金额实际为6432.32元(按交通事故责任划分),其余应由事故第三方赔偿。但因其自述为自己摔伤,共骗取医保基金16152.07元。最后,经瓯海区检察院提起公诉,瓯海区法院以诈骗罪判处林某某有期徒刑七个月,缓刑一年一个月,并处罚金5000元。

无独有偶,一年后的6月8日,发生交通事故的男子胡某某也动了一样的“歪脑筋”。事故发生后,肇事人罗某弃车逃离现场,胡某某报警后被送往医院接受治疗,住院治疗期间治疗总费用共计34050.84元。“肇事车主联系不上,如果现在告知医院自己是骑电动车被他人撞伤,那我岂不是要自掏腰包看病了”。于是胡某某谎称自己是骑车摔倒所致,隐瞒了第三方事故责任,通过与医院直接刷卡结算的方式骗取医保基金13392.43元。

2022年3月25日,经瓯海区检察院提起公诉,瓯海区法院以诈骗罪判处胡某某有期徒刑六个月十五天,缓刑一年一个月,并处罚金5000元。

经审查后认为,案例中的林某某、胡某某在骑车与他人发生交通事故后,打算直接通过刷卡由医保基金承担第三方造成的交通事故医疗费用,故意向就诊医院虚假承诺无第三方赔偿从而骗取医保基金。林某某、胡某某虽然在刑事立案后均已第一时间退还全部医保基金,但是其虚构事实,骗取医保基金,该项行为已经违反了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定,应当以诈骗罪追究其刑事责任。

法官说法

释法

社会保险法第三十条规定,应从工伤保险基金中支付的;应由第三人负担的;应由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。全国人民代表大会常务委员会关于刑法第二百六十六条的解释规定,以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其他社会保险待遇,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为。

医保金是老百姓的“救命钱”,以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金属于医保诈骗行为,医保领域的欺诈行为严重损害了医保基金的安全使用和广大人民群众的利益。参保人员应珍惜自己的医保信用,切莫因贪图利益而触碰法律红线,任何企图“薅医保金羊毛”的不法行为都将受到法律的制裁。

市医保局提醒广大参保人员,任何形式的骗保行为均属违法犯罪行为,大家在报销医保基金时一定要有法律意识,切莫贪图小利,以身试法。