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国家医保局:进一步发挥飞行检查的震慑作用和示范效应
发布日期:2022-06-27 09:09 浏览次数: 来源:国家医疗保障局 字号:[ ]

据国家医保局消息,6月22日,全国医疗保障系统飞行检查专题视频培训班成功举办,国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席并讲话。

颜清辉指出,在有关部门大力支持和全力配合下,飞行检查已成为医保领域行之有效的监管手段,对巩固打击欺诈骗保高压态势,深度净化基金运行环境起到了重要推动作用。下一步,要认真贯彻落实党中央、国务院有关基金监管的决策部署,用好线索数据,加强协作配合,强化纪律作风,抓好整改落实,进一步发挥飞行检查的震慑作用和示范效应,推动医保基金监督管理水平提升。

2021年飞检发现违法违规使用医保基金5.03亿元

5月19日,国家医保局公布2021年度医保基金飞行检查情况,通过对68家定点医疗机构检查,发现被检定点医疗机构涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

2021年,国家医保局联合国家卫生健康委、国家中医药管理局对29个省份的68家定点医疗机构进行检查,发现被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

其中,重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出,被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题,涉嫌违法违规金额1.5亿余元,占涉嫌违法违规总金额的30%。

在保障飞行检查顺利开展的基础上,全国继续加强医保行政部门专项检查和医保经办机构日常核查。据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2021年,全国共检查定点医药机构70.8万家,处理违法违规机构41.4万家,处理参保人员45704人。

四部委联合发文,首次公开飞行检查工作重点

5月31日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,明确在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作,并制订和印发《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。这是国家医保局开展飞行检查近四年以来,第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。

根据《工作方案》,此次飞行检查时间范围为2020年1月1日以来。将通过抽签方式确定参检和被检省份,飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市,也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象,并在飞行检查启动会上公布。

《工作方案》明确了检查内容,并明确将对定点医疗机构血液透析、骨科、心内科高值医用耗材等重点领域的医保基金支付范围内的医疗服务行为和医疗费用进行检查,其中明确指出包括接收跨省异地就医人员结算费用。对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为同步进行检查。

其中,针对定点医疗机构检查,包括基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

另外,针对医保经办机构检查,包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况,基金“收支两条线”执行和会计核算情况,对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。