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医保违规典型案例分析——涉及不合理收费
发布日期:2022-07-27 09:40 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

医院如何更好的做到自查自纠呢?今天为大家整理了医保基金使用违规情形案例分析系列文章,供大家参考:

不合理收费是指定点医疗机构违反医疗服务价格政策,或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为,通常分为:

1、分解收费

是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费。

2、超标准收费

违反定价等规定,超出标准的收费行为。

3、自立项目收费

非营利性医疗机构自设项目收费的。

4、重复收费

违反医疗服务项目目录和基本医疗操作规范,在同一治疗过程中,同种或同类收费项目,进行多次、重复收费的。

5、虚增费用

参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符。

超标准收费

即医疗机构违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。

典型案例:

“特殊疾病护理”的收费内涵指“气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理;含严格消毒隔离及一级护理内容”。某医疗机构某科室住院病人在无上述传染病诊断的情况下,被收取了“特殊疾病护理”的费用,涉及金额约500元。

重复收费

即医疗机构对某一诊疗项目、耗材、药品等的收费次数大于实际使用次数的行为。

典型案例:

如某参保病人住院期间医嘱中开具血浆D-二聚体测定、β-钠尿肽前体测定、肌钙蛋白测定各为2次,检查报告单也各为2次,但收费清单显示三个项目相应收了57、58、41次,共多收费用11037元,占住院总费用的28.76%。又如参保病人住院63天,总费用38195元,其中葡萄糖测定(干化学法)收费454次,但医嘱中仅有144次,重复收费310次。

分解收费

一个临床诊疗项目分解为多个项目收费的情形。

典型案例:

某大型三级医院开展手术项目,不按照“**根治术”收费,而分解为“**切除术”+“**切除术”收费。直至检查当日共分解费用4.5万元。被检查组发现此问题后,对于分解收费项目按照《服务协议》违规条款进行处理。

自立收费项目、自定收费标准

典型案例:

某医院违规收取“备皮更衣”费用。在某地医疗服务价格(桂价费〔2005〕269号)文件设立的收费目录中无“备皮更衣”条目,当事人却擅自在自身收费系统设立“备皮更衣”收费项目,该项目违规收取2元/次,共涉及1289次,涉及违规金额2578元。