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喜报!温州医保2个项目入选“信用温州20周年实践案例”
发布日期:2022-08-10 09:18 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

近日,温州迎来第二十一个“8·8诚信日”。在当天举行的信用温州20周年大会暨“8.8诚信日”主题活动启动仪式上,公布了“信用温州20周年实践案例”。温州医保创新打造的“‘医保+信用’行业监管”项目入选十大最佳实践案例,“‘医保护士’信用体系建设实践案例”入选十大优秀实践案例。

温州“‘医保+信用’行业监管”项目介绍

一、项目背景

医保基金是人民群众的“保命钱”,维护医保基金安全是医保系统的首要任务。我市以创建国家医保基金监管信用体系建设试点城市为契机,以数字化改革为引领,打造温州“‘医保+信用’行业监管”应用,着力破解医保基金监管点多面广力弱、跨部门联动协同不力、守信内生动力不足三大难题。

该项目同时作为国家试点以全国第1通过终期验收,被省大数据局作为智慧监管典型案例上报国办,被全省数字化改革第三次推进会点赞,纳入省“观星台”优秀应用、省IRS优秀案例集、全省医保系统“一地创新,全省共享”应用。

二、主要做法

通过纵向上打通省市县三级数字壁垒,横向上多跨发改等10个部门,应用上串联医保信用数据归集、信用评分、异议申诉、结果应用、信用修复等多个环节,初步构建“951”应用体系,高效实现医疗保障全领域分级分类闭环管理,主要功能包括“三个全”:

(一)全领域评分定级

1.数据归集:明确9类237项数据需求,归集数据4523万条,其中跨部门数据395万条。

2.智能分析:从主体特质、履约能力、服务能力、服务监管、能力建设、社会信用等维度,科学确定指标权重与赋分标准,构建各类主体评分模型。

3.信用评级:将信用主体划分为“优秀(850-1000)、良好(800-850)、中等(750-800)、较差(700-750)、差(700以下)”五档,实现“人人都有医保信用”。

(二)全流程闭环管理

对9类主体的信用数据归集、评分、异议申诉、结果运用等环节进行闭环管理,以医保医师为例,通过对全市20172名医保医师信用评级,得出优秀1438名、较差及差167名,实现对20172名医师的全面无差别监管转变为对167名医师的重点监管,实现有限监管力量的集中精准使用。

(三)全场景多跨应用

通过定期多跨输出评价结果,推进跨部门协同应用。比如借助平台联动公安快速锁定线索、高效办案,从以前的“全域式排查”变“定点式打击”,目前,已联动公安等暂停医保服务协议资格63家、移交司法机关16起、刑事拘留15人。

“‘医保护士’信用体系建设实践案例”介绍

一、项目背景

医保护士是指从事医疗保障医疗服务行为的护士与医保经办机构、医保定点医疗机构签订服务协议并履行相关职责。作为全国首个医保护士信用体系建设试点地区,乐清市积极探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,建立了医疗保障协议护士信用体系,乐清市积极探索建立科学合理的医疗保障信用体系,形成“守信激励、失信严惩”的医保基金治理新模式,实现监督关口前移。

二、主要做法

1、建立规范化运行机制,实现医保护士精细化管理

一是制度体系逐步成型。与乐清市卫健局出台《乐清市医疗保障协议护士管理暂行办法》等文件,为医保护士信用体系建设提供法律支撑;二是指标体系趋于完善。规范了医保护士的准入条件、监督管理、考核机制;三是采集体系有效运行。以协议管理为基础,充分利用互联网、大数据、云计算等技术手段,构建了医保护士信用体系“四体系三平台”管理模式;四是应用体系建成落地。制定医保护士专家资格评定、医保信用“十佳护士”等多项信用应用措施清单,根据信用等级,实行分级分类管理。

2、搭建信用管理平台,实现医保护士智能化管理

按照“四体系三平台”设计对工作进行统筹谋划。一是完善乐清市医保护士信息平台。按照国家医保局医保护士代码库产生乐清市医保护士拥有专属服务编码,用于信息积分测算和日常违规扣分记录;二是健全医保护士智慧监管平台。以医疗保险计算机信息管理系统为基础开发医保护士智能审核平台(模块),设置了护士单方面责任自动审核规则53条,对医院医保护士的违规收费数据进行自动实时审核、智能筛选;三是建立医保护士信用平台。