9月16日，由省发展改革委（省信用办）、省委宣传部主办，省信用中心承办的2022年度全省信用数字化改革应用场景观摩评选活动在杭州召开。活动交流展现了省级有关部门、各设区市近年来信用数字化改革应用场景的主要成效、创新成果，为信用全面赋能浙江高质量发展、高品质生活、高效能治理提供了新案例、新模式、新经验。我局“医保信用数字监管”应用场景凭借科学合理的机制创新、多跨协同的数字赋能、务实高效的实践成效，成功入选“2022年信用数字化改革应用场景十大示范案例”。

温州“医保信用数字监管”应用场景简介

一、场景介绍

2021年5月以来，温州市医保局通过聚焦温州“951”医保信用体系建设（“9”即定点医疗机构等9类信用主体，“5”即制度体系等5大体系，“1”即一个数字监管平台），纵向上打通省市县三级数字壁垒，横向上多跨联动10部门，应用上贯穿归集、评级、奖惩等信用数据全生命周期，打造“医保信用数字监管”应用，高效实现全行业分级分类闭环管理。

二、主要做法

（一）全领域评分定级

1.高效归集信用信息。编制《温州市医保信用信息目录》，并通过数字监管平台，内部打通4个医保系统，外部联通5个部门系统，行业内外归集信用信息4523万条。

2.科学构建评级模型。根据“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”原则，聚焦医保高频失信问题，以及发改、卫健、市监等部门重点内容，依次构建9类主体评级模型。

3.定期实施评分定级。依托数字监管平台，参照社会公共信用，采用千分制，将主体划分为“优秀( A≥850)、良好( 800≤A<850)、中等(750≤A<800)、较差(700≤A<750)、差(A<700)”五档，实现“每个医保主体都有医保信用”。

（二）全场景多跨应用

1.初步构建了行业内分级分类监管机制。实施精准监管，对信用等级低的，加大日常检查频次；开展多元激励，对信用优良的，给予大病特病用药“签字权”等激励措施；强化资金扶持，加快守信机构基金结算速度；培育信用文化，实施信用等级挂牌公示。

2.初步构建了行业外联合奖惩机制。一方面，实施跨部门联合奖惩。定期将评级结果输出多部门，在打击欺诈骗保、公共信用、现场检查等子场景开展联合应用。以打击欺诈骗保子场景为例，针对信用中等以下主体，会同公安等部门对多源数据进行清洗碰撞，精确捕捉欺诈骗保问题线索，快速锁定违法违规关键证据。另一方面，实现跨行业协同发力。向7家银行输出信用优良主体的医保结算数据，大大简化其融资审批手续。

3.初步构建了信用信息共享机制。去年以来，依托IRS等系统，定期将信用信息共享至多部门，推进跨部门协同应用。例如：在与市公共信用信息平台共享基础上，通过在省公共信用信息平台建表、市信用办前置机上传，实现评级结果、应用数据定期推送省平台。

（三）全方位强化工作保障

1.强化组织保障。省医保局和温州市委市政府高度重视应用建设，成立市级领导小组，制定“三张清单”，并划拨300万元用于系统建设、30万元/年作为日常经费。

2.强化闭环管理。在主体端，针对异议申诉效率低下等问题，打造多元集成、高效互动的移动端；在治理端，针对部门数据共享互认不及时等堵点，构建信息共享、结果互认的闭环机制。

3.强化制度保障。省医保局在温州经验基础上印发了《浙江省医疗保障信用管理办法》，明确全省医保信用管理相关规定。温州还率先出台了《信用监管奖惩措施清单》等市级配套制度文件。

三、应用成效