近日，国家医疗保障局办公室发布关于推介全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例的通知。瑞安市医保局《瑞安市医保服务队伍“扩容提质” 打造群众“家门口”的医保服务标杆》获评“抓队伍类”二等奖。

瑞安市医保服务队伍“扩容提质” 打造群众“家门口”的医保服务标杆

瑞安市医疗保险管理中心

瑞安医保在省、市医保部门的正确领导下，坚持以人民为中心，以优化医保领域便民服务为落脚点，通过紧抓经办队伍建设在提升医疗保障公共服务水平方面取得了一定成效。

一、思路目标

瑞安是浙江省人口第三大县市，常住人口 153 万，全市基本医疗保险参保人数 117.4 万人，但经办机构在编人员仅 28 名。随着经济社会的发展，医保服务需求出现量大面广、业务繁重等问题，且医保政策更新快、专业性强，医保服务供给难以完全满足群众需求，窗口经常出现“排长队”现象，影响了医保服务的进一步下沉和延伸。因此，瑞安医保部门以“为民办实事”为目标，改变直接增加工作人员数量的传统思维，分类细化下沉工作中的问题，靶向发力、精准破题，着力建设一支素质高、能力强、贴近基层群众的医保服务队伍，把医保服务搬到群众“家门口”，为群众提供“少跑”“近跑”甚至“不跑”的高水平、高质量的医保服务。

二、主要做法

（一）扩阵容、强管理，实现医保队伍下沉“更有力量”

01、锤炼“医保精兵”。针对人少任务重的现状，瑞安医保重点抓好市中心工作人员业务能力建设，通过定期培训、研讨的形式不断强化经办人员业务能力。2022 年，市中心创成首批省级医疗保障服务窗口示范点。定期组织开展轮岗实训、岗位大练兵和“医保服务标兵” 评选活动，建立镇街“医保联络群”，保证下沉队伍的整体素质，实现县乡村业务同一、政策同频、服务同质。

02、壮大“编外力量”。针对人员不足，瑞安医保通过整合、吸纳、培训、合作等形式，持续壮大医保“编外力量”。目前已将 31 名镇级医保经办员、575 名村级医保代办员、300 名合作银行政务人员纳入医保服务队伍，构建成“1 个市医保服务中心+23 个镇街政务服务中心+514 个村级网点+69 个医银合作网点”的全域服务架构。同时将市内270 余家“两定”医药机构相关工作人员打造成医保“宣传员”和“服务员”，切实保障医保基层经办服务。

03、实施“以管促效”。严把“入口关”，对新招录的“编外力量”一律实行“测试+面试”，招录后再用“以老带新”的形式，安排跟班学习，确保上岗前能熟练掌握基本业务受理和操作流程。严把“使用关”，制订“日常差错扣分制”，根据行风纪律、业务办理以及对医保基金影响等进行分类记分，予以针对性的整改测试、培训学习或辞退，落实“优留劣汰”。

（二）广覆盖、强服务，实现医保队伍下沉“更加到位”

01、打通线下服务“最后一米”。借助全市 37 个“共享社·幸福里” 党群服务驿站，创建“RUI 医保”党建服务品牌，联合医院党组织、医药协会党支部和合作银行党支部开展党建联盟活动，通过“村社下单- 网点接单”模式，开展义诊、政策咨询、宣传等活动，特别是为残疾人、老年人等出行不便人群提供预约上门服务，目前已提供医保服务近 800 人次。

02、守护线上服务“最后一刻”。依托合作银行建立“医保综合管理平台”，镇街和村级医保专员分别通过银行综合管理平台和医保村社平台进行业务办件登记、统计。村级代办员可依托“银行政务客服” 开展 24 小时服务登记，通过“线上申请—区域分块—专员对接”，提供“预约办”“错时办”服务，目前已为基层群众累计办理业务 8000 余件。

03、不漏个性服务“最后一人”。把医保服务延伸至定点医疗机构、定点药店，打造集医保、医疗、医药于一体的服务体系。安排 10 名业务骨干组成“医保政策宣讲团”，对镇街、村社以及银行网点实行包保制，指导 8 个镇街创成首批温州市级医保基层服务示范点，并根据城区、山区、海岛等不同特征，因地制宜形成医保服务“一镇一特色”。

（三）优机制、强执行，实现医保队伍下沉“更合规矩”

01、规范运行机制。按照温州市经办管理体系建设统一要求，落实“六个一”标准要求，制定经办服务首问责任、一次性告知、限时告知等 8 项制度，制作医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南清单，确保做到医保力量下沉、服务水平上升。

02、完善激励机制。对镇街医保专员，出台《医保专员绩效管理办法》，从经办规范、业务量、服务态度等方面进行考核；对村级代办员，出台有偿代办制度，根据业务量及完成难度分类发放补贴，代办一件最高可得 25 元，补贴由合作银行发放，并对村级医保服务示范点的代办员适当补贴。

03、健全内控机制。采取低风险业务交叉审、高风险业务中心审、不定期抽查审的方式，实现“基层经办、中心审核、全程留痕”模式。结合实际情况在村级推行线上办为主、自助办为辅、帮代办为补充的方法，确保每笔业务都能通过“企业微信”线上管理，由专人进行实时审核复核，避免少办漏办。

三、工作成效

01、业务分流，办事效率更高。

随着医保服务队伍的扩展和经办下沉，在全市总业务量稳中有升的情况下，市中心的咨询量从日均500 人次下降到 200 人次；市中心医保窗口高峰期排队时长从 90 分钟缩减到 10 分钟；零星报销业务 7 个工作日内完成，比国家规定的时限缩短了 13 个工作日；群众满意度达到 99.99%。

02、全域覆盖，服务范围更广。构建了“一纵一横一延伸”立体化医保经办服务网络，基本实现高频医保事项“不出村社”、疑难医保事项“不出镇街”。截止 10 月底，全市医保业务总接待量 15.08 万人次，其中乡镇以下接待量达到 9.52 万人次，占比 63.1%。相关经验做法得到新华社等权威主流媒体报道。

03、流程优化，服务成效更佳。为基层群众提供“面对面教办”“预约上门办”等个性化医保服务有了“自己的队伍”，特别是为老年群体、行动不便群体、山区海岛群体提供“上门服务”。如今年短短三个月内，全市异地就医住院直接结算率提升了 32.7 个百分点，达到 78.2%。

04、减少投入，可操作性更强。在推进医保下沉过程中，将基层医保服务“嵌入”镇街便民服务中心、村社服务中心、银行网点等现有的阵地，财政几乎零投入。通过深化医银合作，仅镇街级医保专员的人力成本，每年可节约近 400 万元。

四、经验启示

一是队伍建设是高质量医保下沉的重要支撑。医保部门成立时间短、人员编制少，为摆脱经办下沉“单打独斗”的局面，整合一切可整合的资源和力量，不断提升“编内+编外”力量的综合素质，从“自己干” 转化为“大家一齐干”，才能更好地做实医保这个民生事项。

二是全域覆盖是高质量医保下沉的重要基础。服务网点是基层医保工作的重要平台和载体，为此需秉持“一个不能少”的原则，把医保服务网点铺设到每个镇街、每个村社，为群众提供更好的医保服务环境，真正实现“医保服务在身边”。

三是数智运用是高质量医保下沉的重要手段。“浙里医保”包含报销、备案、参保、查询等多项功能，群众办理医保业务非常方便。但是部分行动不便群体、老年群体不会使用，这就需要代办员帮忙办理。由于“浙里医保”用于个体端，需开发辅助小程序，为代办员计量、留痕，以加强全过程管理。

四是安全管理是高质量医保下沉的重要保障。随着经办下沉及队伍的壮大，业务质量、基金风险、信息安全等问题难以避免，必须加强业务内部管理和第三方人员安全管理，保证医保经办管理服务规范有效。