各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局、金融办、农业农村局、国家税务总局温州市各县（市、区）税务局，市直各有关单位：

现将《温州市全民商业补充医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

温州市医疗保障局             温州市财政局 

温州市农业农村局      温州市人民政府金融工作办公室    

国家税务总局温州市税务局      中国银行保险监督管理委员会温州监管分局

2021年1月25日

温州市全民商业补充医疗保险实施方案

为进一步完善我市多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，丰富健康保险产品供给，提高我市群众重特大疾病保障水平，满足多元医疗保障需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(浙医保联发〔2020〕22号）精神，结合我市实际，现就建立全市统一的全民商业补充医疗保险制度，制定以下实施方案。

一、工作目标

按照“政府引导、定位补充、利民便民、专业运作”的要求，建立与社会医疗保险相衔接，面向我市全体基本医疗保险参保人员的全民商业补充医疗保险。充分发挥全民商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，着力减轻参保群众就医负担。

二、基本原则

（一）政府引导，专业运作。坚持政府鼓励推动，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。以市场机制、保本微利为运营导向，实行专业化管理，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。

（二）全市统筹，全员覆盖。建立全市统一的全民商业补充医疗保险制度，实行全市统筹。本市基本医疗保险参保人员全部纳入全民商业补充医疗保险参保范围，不设置年龄、健康状况、既往病史、疾病风险、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。鼓励和支持参保人员购买全民商业补充医疗保险，提高人民群众的自我健康保险意识，推进全民商业补充医疗保险全面覆盖。

（三）定位明确，相互衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，并适当体现对重特大疾病赔付倾斜，充分发挥商业保险梯次减负功能，着力化解因病致贫、因病返贫问题。

（四）科学设计，稳健发展。加强保险精算，价格关联保险责任，建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的定价与待遇确定机制。建立健全动态调整机制、绩效考核机制、竞争机制和费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保全民商业补充医疗保险长期可持续发展。

三、主要内容

（一）统筹层次

本市全民商业补充医疗保险实行市级统筹管理，统一全市筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算等，具体由市医疗保障部门会同相关部门和承办机构确定。

（二）参保范围

本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均可自愿选择参保全民商业补充医疗保险。

（三）筹资机制

1.保费标准确定。按照以收定支、收支平衡、保本微利的原则，承办机构根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，科学确定保费标准。承办机构精算后提出商业补充医疗保险保费标准方案，经市医疗保障部门会同有关部门审核后确定。

2.拓宽个人账户使用功能。鼓励职工基本医疗保险参保人员利用个人历年账户余额，为本人及其配偶、子女、父母购买全民商业补充医疗保险。参续保期间，可通过向参保人员发送提示信息，经参保人员确认同意的，可从其个人账户历年结余资金中代扣代缴全民商业补充医疗保险费。

3.资助困难人员参保。低收入农户以县（市、区）为单位统一参保，所需经费由县（市、区）按原渠道筹集；其他本市特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员以及纳入低保、低边的因病致贫等支出型贫困对象由政府资助参保，所需经费由当地财政承担，市级财政按照现行财政体制给予各区补助。各地可根据当地财力承担情况，将全民商业补充医疗保险资助参保对象逐步覆盖到县级以上政府确定的其他特殊困难人群。

（四）保障范围

全民商业补充医疗保险保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补，主要对合规医疗费用、合理医疗费用予以保障。

1.合规费用指医保政策范围内应由个人自负的医疗费，包括参保人员发生的规定病种门诊和住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用；医保目录内乙类药品、诊疗服务项目和医用材料应由个人先行自理的费用；符合医保支付要求，在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上、起付线以下由个人承担的费用。

2.合理费用指医保政策范围外由个人负担的费用，将尚未纳入基本医疗保险和大病保险支付范围，但治疗必需、疗效确切、价格适宜、适用范围明确的诊疗服务项目、药品和医用材料逐步纳入全民商业补充医疗保险保障范围。

3.市医疗保障部门指导承办机构根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术的发展，动态调整合规费用与合理费用范围。

（五）待遇方案

全民商业补充医疗保险待遇设定要体现保大病、保重病原则，并适当向门诊慢性病、常见病延伸，有效解决因病致贫、因病返贫难题。承办机构应根据全民商业补充医疗保险定位和成本精算，合理设定赔付的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，以及起付线、报销比例、封顶线。保险产品方案经市医疗保障部门及相关部门同意后，承办机构要加快内部保险方案审批进度，并按规定向银保监部门备案后，对外发布产品。

（六）承办方式

全民商业补充医疗保险实行商业化运作，承办机构自负盈亏，其经营和运行接受医保、银保监等部门的监督和管理。 

1.制定遴选方案。由市医疗保障部门委托第三方代理机构制定全民商业补充医疗保险项目遴选文件，按规定对外发布。

2.组织遴选。按照公平、公正、公开的原则，由市医疗保障部门会同有关部门并邀请相关组织组成联合评审组，综合权衡商业保险机构服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，择优选定5 家服务能力强、经营信誉好的保险公司负责具体承办。

3.承办方式及期限。鼓励商业保险机构以联共保等形式承办商业补充医疗保险，承办期暂按3年确定。承办期限满后，由市医疗保障部门会同有关部门重新组织评选。

4.合理确定运营费用。承办机构应合理确定年度运营服务费用，主要用于经办服务队伍建设、日常办公、信息化建设、服务保障、宣传推广及管理经费等支出。 

（七）组织实施

1.成立运营团队。承办机构应成立全民商业补充医疗保险专职运营团队，承担全民商业补充医疗保险的前期宣传推广、投保、客服咨询、理赔等具体工作。

2.建立多元参保缴费渠道。承办机构要简化投保服务流程，按照“网上参保”“掌上参保”的要求，加快参保信息系统的开发与改造工作，通过温州市民卡APP、温州医保微信公众号、承办机构的 APP和“浙里办”等开展参保工作，电子保单凭证网上生成，一人一单（证）；支持线上扫码支付、线下银行代扣代缴、个人账户代扣代缴等多渠道参保缴费，并应保留必要的线下办理渠道，为特殊群体提供语音引导、人工咨询等服务。

3.做好宣传推广。承办机构要加强宣传推广工作，制定宣传推广方案，充分发挥传统媒体与新媒体的宣传作用，加大投入力度，深入企业与基层社区，发动群众积极参保。

4.组织开展参保。本市全民商业补充医疗保险与城乡居民基本医疗保险实行同时动员、同期参保，每年由市医疗保障部门和承办机构联合发布投保公告予以明确。考虑到实施首年与城乡居民基本医疗保险缴费时间不一致，投保时间可适当延长，原则上投保期不超过2个月。

参保人员因故未在规定期限内办理参保缴费，或因欠缴保费、中断参保关系等原因导致基本医疗保险待遇暂停或终止的，以及新生儿、部队转业人员、户籍迁入等特殊人员的参保缴费与待遇享受规定，由承办机构参照温州市基本医疗保险相关规定，在全民商业补充医疗保险产品说明中详细注明。 

四、扶持政策

各级相关部门要充分发挥各自职能优势，在政策制定、产品设计、宣传推广、保费征缴等方面予以积极支持。 

（一）参保动员支持。相关部门要积极支持承办机构开展线上、线下参保服务，拓展宣传、缴费渠道，优化服务举措，为人民群众参保缴费提供便捷选择。各县（市、区）政府要认真做好参保引导和政策支持工作，通过各种方式帮助承办机构宣传介绍全民商业补充医疗保险，对重点人员做好参保引导和政策支持，努力推动职工、困难人员、在校学生全员参保，提高参保比例。乡镇（街道）等基层政府机构与承办机构做好协同配合，做好对参保群众的政策宣传和参保动员工作。 

（二）信息技术支持。市医疗保障部门在确保医保数据安全规范管理的前提下，为承办机构开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持。承办机构对相关数据有保密义务，并签订保密协议。市医疗保障部门进一步优化完善医疗保障信息系统功能，加强与承办机构信息系统对接工作，为实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和全民商业补充医疗保险赔付“一站式”结算提供技术支持，方便参保群众就医结算。

（三）经办服务支持。加强医保经办服务与全民商业补充医疗保险承办服务的融合发展，探索建立承办机构与医保经办机构联合办公机制。医保经办机构与承办机构签订合作协议，对部分服务资源实行共享共建，加快提升专业运营和服务水平。相关政府部门要做好原有政保合作医疗保险项目的衔接工作。

（四）建立动态调整机制。承办机构应对全民商业补充医疗保险进行单独核算，实现与其他保险业务彻底分开，封闭运行。同时要坚持保本微利的运营导向，根据实际经营结果，采取合理方式，通过优化产品供给、调整下一保险期间的保险责任和待遇水平等方式，对保险期间的超额结余进行调节，确保业务可持续发展。

（五）符合条件的享受个人所得税优惠。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，符合商业健康保险的，在计算个人应纳税所得额时按规定予以税前扣除。

五、组织保障

（一）加强组织协调。经市政府同意，成立由市政府分管领导任组长的商业补充医疗保险工作专班，成员由相关部门组成，专班办公室设在市医疗保障局，负责协调和解决工作推进当中存在的问题。各区、县（市）相关部门按照市级统一部署开展宣传动员、引导参保等工作。

（二）落实责任分工。医保部门负责牵头做好政策设计、承办机构选定、数据信息支持、“一站式”结算、明确有关经办要求等；银保监部门与医疗保障部门加强沟通协作，对承办机构运营全民商业补充医疗保险情况实施监督管理，指导保险行业协会协助地方医疗保障部门做好保险方案制定、承办主体选定、风险预警等相关工作；财政部门要统筹支持对贫困对象的参保资助；农业农村部门协助做好原低收入农户补充医疗保险与全民商业补充医疗保险的整合工作，做好低收入农户参保宣传动员以及数据共享工作，协助做好低收入农户资助参保资金筹集等工作；金融办负责协助医保部门做好政策设计、承办机构遴选，配合银保监部门指导保险公司做好全民商业补充医疗保险的风险防范等相关工作；税务部门要落实好税收优惠政策；承办机构要做好产品方案制定、数据测算、市场推广宣传、具体参保及咨询理赔服务、协助医保经办机构做好对定点医药机构诊疗服务行为的监管等工作，健全管理机制，完善系统建设，要根据本实施方案，出台具体服务流程等规定，报市医保局存档，确保全民商业补充医疗保险平稳有序实施。

（三）强化风险防范。在加强政府引导、协助推广的同时，相关职能部门应建立健全长效监管机制，有效防范信息和廉政等风险，对保险公司的运营要加强风险预警，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，同步落实风险防范与规范发展。市医疗保障部门要会同相关部门加强对承办机构的考核与督导，优化合作方式。进一步提升医疗保障综合监管水平，统筹运用医疗保障部门和承办机构的管理力量，依托医保大数据监管平台，对目录外药品、诊疗服务以及不合理诊疗用药行为进行重点监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保制度稳健发展。

（四）强化宣传引导。推进建立全民商业补充医疗保险是解决人民群众因病致贫、返贫问题的重要举措，相关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围。

六、实施时间

本实施方案自发文之日起开始实施，全民商业补充医疗保险待遇从2021年1月1日开始执行。