【案情】

甲医保局在监督检查中发现，A医院开展“肠造瘘还纳术”项目时，重复收取了“肠吻合术”项目费用，导致医保基金损失15万元。医保行政部门依法予以立案，调查取证，并决定依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条对A医院进行行政处罚。甲医保局向A医院发出《行政处罚事先告知书》，告知其有提出陈述、申辩的权利。

A医院的陈述申辩意见是：该情况是由于医生对物价政策理解错误所致，但这并没有导致医保基金的损失，不应被医保部门处以罚款。理由是实施DRG/DIP支付方式改革后，医院所能获得的医保基金与入组情况挂钩，重复收费等违反物价收费的行为并不会让医院获得更多的医保基金。

A医院的观点是否正确？该如何处理？

【案例分析】

为验证违规收费是否会导致医保基金多支出，笔者从整体违规收费、个体违规收费、串换等价项目收费3个方面分别列举案例进行分析。

案例1：整体违规收费

在乙市飞行检查中发现全市医疗机构普遍存在开展“甲状腺单叶＋峡部切除术”手术时重复收取“喉返神经探查术”手术费用的情况，导致乙市“KD13甲状腺大手术，非恶性，伴并发症或合并症”病组平均费用由17734元升高至18709元，病组基准点数由158.98提高至167.72，年终清算时此病组可多获得医保基金975元。

分析：如果所有定点医疗机构对某项医疗服务项目的内涵理解都存在问题，普遍多收取了费用，则会导致统筹区内该病种的治疗均费虚高。DIP付费下，相对应的病种分值也会变高（DRG付费下，可能会导致病组支付标准偏高），虽然该病组/病种下医院之间互不产生直接影响，但最终仍将挤占其他病组/病种的医保资源供给，导致医保基金多支出。

案例2：个体违规多收费

丙市日常检查中发现B医院在开展“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”手术时，多收取“冠脉内局部药物释放治疗术”手术费用1250元，且B院该手术的开展量在同级别医院中占比较高，导致病组系数由1.01提高至1.04，年终清算时多获得医保基金1350元。

分析：如果某定点医疗机构对某项医疗服务项目的内涵理解存在问题，违规多收取了费用，当年度可能会产生超支，但由于多收费部分没有发生成本，并不造成实际亏损。而此定点医疗机构的治疗均费虚高，却可能导致该病组/病种的级别或医院系数得以提升，最终仍将获得更多分值，导致医保基金多支出。

案例3：串换等价项目收费

丁市检查中发现，C医院开展“耻骨上前列腺切除术”时，错误按照了“前列腺癌根治术”收费，两个手术费用同为3000元，不存在多收费的情况。但相关病例本应编入“MB13前列腺手术，不伴或伴一般并发症或合并症”病组（点数为174.19），由于串换收费项目，导致被编入了“MA19男性生殖器官恶性肿瘤手术”病组（点数为259.36），病组点数提高了85.17，年终清算时多获得医保基金6816元。

分析：定点医疗机构对物价收费政策不明晰，串换同价格的手术项目进行收费，表面上看，不会导致医保基金损失和参保人负担加重。但如果串换后的手术等级更高，DRG付费下则可能被编入更高级病组，最终仍将获得更多分值，导致医保基金多支出。

【评析】

由此可看出，违规多收费行为还是会对DRG/DIP产生影响，导致医保基金实际多支付。

DRG/DIP付费是以合理控费为目的、以促进竞争为手段的精细化管理的医保支付方式，但其分组情况、分值确定、系数设定都必须基于历史费用来进行测算，如果既往定点医疗机构的收费就不规范，历史费用必然无法准确反映实际医疗成本，最终可能导致DRG/DIP付费方式下的支付结果难以做到公平公正。因此，为了使DRG/DIP付费改革取得实效，进一步促进医疗机构公平竞争，让医保资源更合理分配，就必须物价收费规范先行，为DRG/DIP付费改革打下坚实基础。除此之外，医疗保障政策是系统性的政策集合，包含了待遇、物价、招采等多方面，待遇政策是基金使用的前提，物价收费是基金使用的基础，招标采购是控制成本的助力，这些政策都是定点机构需要关注和遵守的，如不对违规行为加以惩处，无法保障政策的有效执行。

综上，笔者认为，医疗保障行政部门在作出行政处罚时，不应过于拘泥医保支付方式及年终清算导致的基金损失核定与支付滞后性问题，而应以《医疗保障基金使用监督管理条例》为遵循，同时注重实操性，建议将参保人结算时间作为基金支付的分界点，认定参保人报销金额为基金损失，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》有关要求，维护医疗保障基金安全。