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喜报!温州“医保信用数字监管”应用场景荣获省发展改革委“2022年信用数字化改革应用场景十大示范案例”
发布日期:2022-09-20 09:34 浏览次数: 来源:市医疗保障局 字号:[ ]

9月16日,由省发展改革委(省信用办)、省委宣传部主办,省信用中心承办的2022年度全省信用数字化改革应用场景观摩评选活动在杭州召开。活动交流展现了省级有关部门、各设区市近年来信用数字化改革应用场景的主要成效、创新成果,为信用全面赋能浙江高质量发展、高品质生活、高效能治理提供了新案例、新模式、新经验。我局“医保信用数字监管”应用场景凭借科学合理的机制创新、多跨协同的数字赋能、务实高效的实践成效,成功入选“2022年信用数字化改革应用场景十大示范案例”。

温州“医保信用数字监管”应用场景简介

一、场景介绍

2021年5月以来,温州市医保局通过聚焦温州“951”医保信用体系建设(“9”即定点医疗机构等9类信用主体,“5”即制度体系等5大体系,“1”即一个数字监管平台),纵向上打通省市县三级数字壁垒,横向上多跨联动10部门,应用上贯穿归集、评级、奖惩等信用数据全生命周期,打造“医保信用数字监管”应用,高效实现全行业分级分类闭环管理。

二、主要做法

(一)全领域评分定级

1.高效归集信用信息。编制《温州市医保信用信息目录》,并通过数字监管平台,内部打通4个医保系统,外部联通5个部门系统,行业内外归集信用信息4523万条。

2.科学构建评级模型。根据“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”原则,聚焦医保高频失信问题,以及发改、卫健、市监等部门重点内容,依次构建9类主体评级模型。

3.定期实施评分定级。依托数字监管平台,参照社会公共信用,采用千分制,将主体划分为“优秀( A≥850)、良好( 800≤A<850)、中等(750≤A<800)、较差(700≤A<750)、差(A<700)”五档,实现“每个医保主体都有医保信用”。

(二)全场景多跨应用

1.初步构建了行业内分级分类监管机制。实施精准监管,对信用等级低的,加大日常检查频次;开展多元激励,对信用优良的,给予大病特病用药“签字权”等激励措施;强化资金扶持,加快守信机构基金结算速度;培育信用文化,实施信用等级挂牌公示。

2.初步构建了行业外联合奖惩机制。一方面,实施跨部门联合奖惩。定期将评级结果输出多部门,在打击欺诈骗保、公共信用、现场检查等子场景开展联合应用。以打击欺诈骗保子场景为例,针对信用中等以下主体,会同公安等部门对多源数据进行清洗碰撞,精确捕捉欺诈骗保问题线索,快速锁定违法违规关键证据。另一方面,实现跨行业协同发力。向7家银行输出信用优良主体的医保结算数据,大大简化其融资审批手续。

3.初步构建了信用信息共享机制。去年以来,依托IRS等系统,定期将信用信息共享至多部门,推进跨部门协同应用。例如:在与市公共信用信息平台共享基础上,通过在省公共信用信息平台建表、市信用办前置机上传,实现评级结果、应用数据定期推送省平台。

(三)全方位强化工作保障

1.强化组织保障。省医保局和温州市委市政府高度重视应用建设,成立市级领导小组,制定“三张清单”,并划拨300万元用于系统建设、30万元/年作为日常经费。

2.强化闭环管理。在主体端,针对异议申诉效率低下等问题,打造多元集成、高效互动的移动端;在治理端,针对部门数据共享互认不及时等堵点,构建信息共享、结果互认的闭环机制。

3.强化制度保障。省医保局在温州经验基础上印发了《浙江省医疗保障信用管理办法》,明确全省医保信用管理相关规定。温州还率先出台了《信用监管奖惩措施清单》等市级配套制度文件。

三、应用成效