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DRG支付方式下,医院医保资金管理怎么做?
发布日期:2023-01-18 12:03 浏览次数: 来源:数智e保 字号:[ ]

DRG支付作为一种预付制,能促使医院发生从“多服务就是多补偿”到“控成本就是多补偿”的思想转变,提高医疗服务效益,通过“以质取效”替代“以量换效”,以顺应公立医院由规模扩张向增质提效转变的总体要求。

因此,医院要转变传统的医保资金管理理念,不能仅仅关注医院是否收到了上级医保部门拨款,而应自上而下提高对医保资金的重视程度,加强对DRG下医保资金的精细化管理,以此为契机促进医院的高质量发展。

第一,医院成立专门的DRG支付方式下的医保资金管理委员会

首先,成立专门的DRG支付方式下的医保资金管理委员会,由医院主要领导担任组长,总会计师和分管副院长担任副组长。设立医保资金管理办公室,利用品管圈管理工具在医疗保险部门、财务部门、医务部、护理部、质控部门、运营管理部等行政职能部门选取工作人员组成。

其次,建立DRG支付下的医保资金管理的组织机制,明确委员会及下设办公室的职责与分工,将责任清单落实到人。同时,建立医保资金管理办公室工作汇报机制,每月分析并向医院主要领导汇报DRG支付方式下医保资金使用、医院DRG组盈亏、科室盈亏情况的工作机制。

最后,医院应按“谁受益、谁负担”原理,明确DRG支付方式下的DRG组盈亏、科室盈亏金额在医院和科室层面进行分摊的原则,并建立相应的绩效奖惩机制,调动全院进行DRG下医保资金管理的积极性与主动性。

第二,建立专门的DRG下医保资金对账机制

财务部门应保持高度的政策敏感性,指定专人负责医保资金对账工作,建立医保资金对账制度,明确医保资金对账流程,保证DRG下的医保资金管理工作有序开展。

DRG实行后,医院是以DRG支付为主,项目付费或病种付费依旧存在的多元复合式医保支付体系,因此财务部门的医保资金对账机制应注意以下几点:

首先,按照DRG支付和按项目付费、按病种付费类别,分别将住院处每月上报的医保垫付金额与医院医疗保险部门最终确认的医保垫付金额进行总额和明细的比对,找到差异金额存在的原因,这也是监督医院资金安全的需要。

其次,对于收到的上级医保部门拨款,要与院内医疗保险部门充分沟通,要求医疗保险部门书面提供每一拨款金额所含明细项目及金额,再交由记账会计进行会计核算。

最后,对于涉及DRG支付方式的拨款,要根据医保资金管理办公室关于DRG组和科室盈亏的书面报告对其拨款金额进行拆分、记账。

第三,提高医院医疗保险部门、财务部门人员的业务能力

DRG支付改革将对医院的医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全提出和医院对医疗行为的监管能力提出来更高的要求,这与医院的每位从业者都息息相关。因此,DRG支付方式要求医院全员参与,攻坚克难,共同为医院的高质量发展添砖加瓦。

作为重要参与者的医疗保险部门和财务部门的人员,首先,应该完全掌握DRG付费的政策指引和实践要求。医院应加强医疗保险和财务人才队伍建设,定期组织最新DRG医保支付政策培训。同时,鼓励员工主动学习全国DRG医保资金管理的优秀经验,听取同行业从业者的有效建议,及时跟进DRG医保支付政策及财务管理的最新动态,提高自己的医保资金管理水平。其次,医疗保险部门和财务部门人员应积极发挥主观能动性,主动思考DRG支付方式改革后医院或者部门会面临的挑战与机遇,在紧跟政策的前提下,尽可能从医院整体利益出发,提出有利于提高医院医保资金管理的建议。