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门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略
发布日期:2023-01-03 12:15 浏览次数: 来源:国家医疗保障局 字号:[ ]

国家高度重视门诊费用跨省异地就医直接结算工作。目前,基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病(以下简称门诊慢特病)保障。基本医保制度建立完善过程中,在做好住院医疗费用保障的基础上,地方普遍根据医保基金收支情况,结合自身实际把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病(或治疗方式)门诊费用纳入统筹基金支付范围,减轻参保人医疗费用负担。在管理方式上,享受门诊慢特病待遇的参保人需要按照参保地规定认定待遇资格和选定点医疗机构就医。在做好住院费用跨省直接结算的基础上,全面启动了门诊费用跨省直接结算,分类推进普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算工作。

一、哪些门诊慢特病相关治疗费用能够跨省直接结算?

国家高度重视跨省异地就医直接结算公共服务优化,目前,全国住院费用跨省直接结算稳定运行,在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上,全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

二、参保人如何了解自己异地就医是否享受门诊慢特病待遇?

参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后,可以登录国家医保服务平台APP,在“异地备案”服务专区,点击查询服务下的“异地就医更多查询”,选择“门慢特资格”,查询自己的门诊慢特病资格认定信息,以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

三、参保人如何获取自己参保关系所在地的门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策?

参保人主动了解参保地门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算相关政策,有利于更好的享受直接结算服务。目前,每个开通直接结算服务的统筹地区为参保人准备了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算告知书。参保人可登录国家医保服务平台APP,在“异地备案”服务专区,点击查询服务下的“异地就医更多查询”,选择“门慢特告知书”,了解参保地门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策、流程等内容。

四、哪些医疗机构可以提供5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算?

目前,各地正在有序扩大门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构范围。参保人就医前,需先查询就医地定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况,可登录国家医保服务平台APP,在“异地备案”服务专区,点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”,选择就医地,输入定点医疗机构名称,查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况及支持病种;也可以点击“更多筛选”,在“开通类别”中选择门诊慢特病,查询就医地开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。

特别提示:参保地如需参保人在本人选定的门诊慢特病定点医疗机构就医的或对就医定点医疗机构有等级要求的,参保人要按照参保地相关规定执行。

五、参保人应该怎么做,才能在医院直接结算5种门诊慢特病的相关治疗费用?

参保人持医保电子凭证或社会保障卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时,在门诊挂号、就诊、结算等环节,需主动告知跨省就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格。定点医疗机构需查询获取门诊慢特病病种资格认定信息,方便医生提供合理诊疗服务。医生会按照就医地管理要求,专病专治,合理用药,参保人在结算窗口持医保电子凭证或社会保障卡结算,本次就医属于门诊慢特病相关治疗的医疗费用按照病种单独结算;如果同时发生了与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用,会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用分开结算。

六、哪些门诊费用暂时不能直接结算?怎么办?

考虑到普通门诊和门诊慢特病报销水平一般不同,为了避免影响参保人待遇水平,减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担,以下两种情况仍然需要参保人回参保地手工报销:

一是如果本次就医定点医疗机构没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务,所有门诊慢特病相关治疗费用都不能实现跨省直接结算,注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算,需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后,回参保地手工报销。

二是如果本次就医的定点医疗机构开通了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算,但是参保人的门诊慢特病不属于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗,发生的医疗费用也不能实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算,注意也不要按照普通门诊费用跨省直接结算,需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后,回参保地手工报销。跨省异地就医参保人一定要通过国家医保服务平台APP查询自己的门诊慢特病资格认定信息,对自己能够享受的门诊待遇了解清楚。

举三个例子:

【第一个例子】江苏省盐城市退休职工李阿姨来北京帮助儿子看孩子,她以异地长期居住人员身份在国家医保服务平台APP上成功办理了异地就医备案。李阿姨患有多年的高血压疾病,并已在盐城医保部门完成资格认定,看看她是怎样在北京享受到门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的。

答:李阿姨按照《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略》,这样做的:

第一步,李阿姨登陆国家医保服务平台APP查询自己具有门诊慢特病资格的相关信息。她看到自己享受的门诊慢特病病种名称为高血压,享受待遇开始日期为2022年1月1日,终止日期为2099年1月1日(默认长期的通用显示)。

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第二步,李阿姨了解了一下参保地盐城市具体的门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策,有助于明明白白享受结算服务。她在“异地就医更多查询”界面点击“门慢特告知书”,了解了盐城市职工医保门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算待遇政策,特别是看到盐城市职工对于门诊慢特病不限制定点医院数量,也就是说她可以在北京选择任何一家已开通高血压门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构就诊,并享受直接结算服务。

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第三步,李阿姨就医前,先查询了北京市定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况。她登录国家医保服务平台APP,在“异地备案”服务专区,点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”,选择就医地为北京市,点击“更多筛选”,在“开通类别”中选择门诊慢特病,就可以查询到北京市开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。李阿姨选择了离家较近的北京市某二级综合医院。

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第四步,李阿姨去医院就医前还需要准备什么?他儿子帮她激活了医保电子凭证,为了双保险就医当天同时带上社会保障卡。

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第五步,李阿姨在医院挂号时主动说了自己在江苏省有高血压门诊慢特病,已经做了异地就医备案,要求直接结算。医院会通过信息系统从李阿姨的参保地调取她门诊慢特病资格,并将信息推送到医生工作站。医生为李阿姨开具了治疗高血压的门诊慢特病处方,发现她还有点感冒,单独为她开具普通门诊的处方。李阿姨拿着两个处方到收费处缴费时,出示医保电子凭证,高血压处方按照门诊慢特病待遇直接结算,感冒药的处方按照普通门诊直接结算。

【第二个例子】刘某的爱人赵某是黑龙江省哈尔滨市职工医保参保人,患有白血病,按照参保地政策已在哈尔滨市完成恶性肿瘤门诊放化疗的资格认定,想要在北京市爱华医院(虚拟名称,下同)进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗。刘某问,他们是否能够享受恶性肿瘤门诊放化疗相关治疗费用跨省直接结算服务,应该怎么办?

答:刘某说的北京市爱华医院开通了普通门诊和住院费用跨省直接结算,但暂时没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。如果赵某的病情只能在北京市爱华医院进行恶性肿瘤门诊放化疗治疗,他们应全额自费结算后,回哈尔滨市进行手工报销;特别提示一下,北京市爱华医院开了普通门诊费用跨省直接结算,注意不要按照普通门诊直接结算,这样会影响报销水平。患者赵某可以登录国家医保服务平台APP查询北京市开通恶性肿瘤门诊放化疗的其他联网定点医疗机构,在相应的定点医疗机构可以享受直接结算。

【第三个例子】山西省长治市职工医保参保人王某患有类风湿性关节炎,因工作需要外派到上海工作三年,类风湿性关节炎属于长治市门诊慢特病病种范围。那么,他在上海的医院看门诊时能够刷卡直接结算吗?

答:暂时不能。因为类风湿性关节炎不在国家试点的5种病种范围内,当前还不能实现跨省直接结算。同时,考虑到参保地门诊慢特病医保待遇水平一般高于普通门诊,对于治疗类风湿性关节炎的医疗费用,王某也不要在上海开通普通门诊费用跨省联网定点医疗机构直接结算,可以选择全额自费结算后,回长治市手工报销。