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监管到人,医保基金监管将进入全新阶段
发布日期:2023-10-16 17:53 浏览次数: 来源:南方都市报 字号:[ ]




近日,国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见的公告,明确管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。

媒体评论称,这意味着,医保支付中存在的问题追责的对象不仅仅包括医务人员,还包括零售药店中执业药师、中药师。但更重要的还有罚则。意见规定,欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。计分细则显示,医生若有违规开药、不开集采药等情形都可能被扣分。和驾照一样,扣分一旦达到12分,医生将被停止医保支付资格,即医生可以继续执业,但不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

这份意见一旦通过,医保监管将进入一个全新阶段。

长期以来,医保部门的管理和处罚措施都是针对定点医药机构而发,包括罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等等。其弊端已日益显现。

一方面,处方、检查都是由医生个人开出,在具体的诊疗活动中,尽管医生不开集采药等行为或许有专业方面的考量,但大量医保违规案例表明,过度诊疗等医保基金浪费现象更多缘于医生个人牟利动机。然而如果监管的板子只打在机构身上,具体行为人却几乎无感,显然不利于矫正。

另一方面,由于个别医师的医保违规行为而对整个医疗机构进行惩罚未尽合理,特别是在医师多点执业政策已经实施的背景下,当下的医生具有更多选择和出路,其在执业的医疗机构中的违规行为并不会影响其整个职业生涯,而其所在的医疗机构如果受到牵连导致失去医保定点资格,后果却不容小视,甚至会影响到一个地方的患者就医。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,必须管好用好。国家医保局拟出台的新规既是为了管好用好医保基金,也是对业内人士意见的呼应。

2022年8月20日,首都医科大学附属北京天坛医院党委书记管仲军、首都医科大学公共卫生学院副教授李军联名在《光明日报》发表了题为《建立医保医师制度势在必行》的文章,文章认为,从“执业医师”到“医保医师”,是对医师在执业资格、执业行为等方面的进一步规范,表明医师不仅是人民健康的守门人,同时也是人民医保基金的守门人。文章表示“医保医师制度是医保基金监管的必然产物与发展趋势”。

所谓“医保医师”,是指具有执业医师、执业助理医师或乡村医师资格,在定点医疗机构注册执业,并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。此次国家医保局发布的意见吸纳了各地已实行的管理办法,意图在全国范围内建立起统一的医保医师管理制度。

实施医保医师制度,有利于将医保基金监管的关口前移至医师端,通过对医师开展相关医保政策的培训与考核,签订服务协议,引导医师自觉遵守医保规定,从而规范医保基金的使用。

但是鉴于诊疗的高度专业性,未来落实医保新规,如何避免误伤是一个新的问题。对此,申诉渠道和救济机制必须健全,同时,还需要不断完善医保智能监控系统。