一、2022年工作总结

今年来，全市医保系统始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以围绕中心服务大局为主线，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为抓手，聚焦“1561”总体思路对标推进，高质量完成各项目标任务，多项工作走在全省乃至全国前列。全市基本医保参保近800万人、参保率达99.5%。深化长护险省级试点，今年新增参保163万人，9月份超额完成省政府民生实事目标任务。在全国率先开展“医保纾困”行动，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用化解率“三个100%”，筹集设立超5000万元的“慈善医疗救助共富基金”等做法得到刘书记和成岳冲副省长批示肯定，浙江信息、国家和省医保局专题刊文推广。“医保信用数字监管”应用入选省2022年度信用数字化改革应用场景十大示范案例，国家医保局专题到温调研并予以充分肯定。医保数字化改革温州长护在线、医保户户通等10个项目入选全省医保系统“一地创新 全省推广”项目库，数量全省最多。医保服务获评国家优秀案例4例、全省最多，2个医保服务站纳入首批省级医疗保障服务示范点，超35万件“民生关键小事”好评率近100%。

（一）温州“医保纾困”成为全省医保系统助力共同富裕的标志性成果。加强“共富型”医保政策供给，探索打造高质量发展建设共同富裕示范区医保范例。一是让困难群众更有“医”靠。累计整合资金超10亿元，全省率先创新商业补充医疗保险倾斜赔付2000万元、筹集5000万左右慈善医疗救助共富基金等做法，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用化解率“三个100%”，医保纾困一件事改革平台迭代上升为省“浙里病贫共济”应用向全省复制推广。二是让全民医保更加公平统一。全面做实市级统筹，基本医保统筹区由10个缩减至1个，规范清理各地差异化政策124项，为省级统筹奠定基础。全市基本医保参保人数800万人，参保率达99.4%。三是让参保群众多一重保障。2022年全市惠民保参保率超36%、287万人，同比2021年增加16个百分点、125万人。完成2021年产品第三方审计，累计赔付8万人次、超2.7亿元、人均赔付4300元，赔付率达92.99%，居全省第二。四是让失能老人降低负担。全市率先完成省政府“长护险参保扩面200万人”民生实事核定任务，目前已参保243.7万人，今年新增参保163万人，年度任务完成率121%，累计帮助7500个重度失能家庭降低照护负担1.5亿元，有效缓解“一人失能、全家失衡”社会性问题，得到张市长“抓早抓实、富有成效”批示肯定。

（二）医保数字化改革走在全省前列。擦亮“医保信用数字监管”金字招牌。“医保信用数字监管”应用相关做法被国家医保局简报、市委改革办《探路者》等刊文推广，入选省委宣传部、省发改委2022年度信用数字化改革应用场景十大示范案例。创新示范项目数全省最多。10个项目入选全省医保系统“一地创新 全省推广”项目库，数量全省最多。其中，医保信用数字监管、医保纾困、温州长护在线、医保户户通4个场景纳入第一批，浙江省城乡居民医疗保险五级经办体系、数字化协议管理与信用监管平台、飞药系统、医保行业协会数字监管、基金监管“天眼”工程、基于多渠道数据融合的零星报销业务快速智能审核系统等6个场景纳入第二批。

（三）医保基金监管被全国推广。重拳打击欺诈骗保。在对2021年医保基金运行情况专项分析基础上，通过配合省级飞行检查、组织市域飞行检查、开展重点医疗机构专班驻点检查、创新交通骗保专项检查、加强部门协同等举措，进一步加强打击欺诈骗保专项整治，处理违法违规机构240家，处理违法违规参保人23人，医警“四联四网”创新开展交通事故欺诈骗保专项行动工作被国家医保局简报刊文推广，得到刘书记批示肯定。迭代立体式监管体系。持续深化全领域、全过程、全口径医保信用管理，健全完善监测预警、立体监管、绩效评估等“五位一体”立体式基金监管网络，着力构建“不敢骗”、“不能骗”和“不想骗”的制度生态，平阳创推“医保办案超市”做法实现案件处置最快用时仅43天，创国内案件审判最快速度。

（四）医保服务更加便民惠民。一是在助推疫情防控上，出台医保助企服务十条特色措施，缓缴3个月企业职工基本医疗保险单位缴费，对中小微企业实施免申即达，累计惠及13.6万户参保单位，缓缴16.6亿元。二是在服务医疗高地上，深化DRG改革，全市医疗机构费用结构、内部管理、病案管理等13项主要指标均有不同程度的提高和规范，居民人均住院支出比去年降低500元，药占比从2019年34.45%降低到2021年26.76%。向省医保局争取新增同病同价病组30个，促进分级诊疗，引导患者从三级医疗机构流向基层医疗机构。积极探索实施安宁疗护相关政策和工作机制，逐步破解临终关怀这道“优逝”难题，如病人选择在二级医疗机构接受安宁疗护床日治疗方案预计节约近3.6万元，相关做法被《健康报》专题推广。抓好14批次药品医用耗材集采任务落地，涉及308个药品和冠脉支架、人工晶状体等16类高值医用耗材，中选药品平均降价幅度约为53%，最高降幅超98%，累计节约群众负担23亿元以上。三是在建设服务体系上，率先出台市级示范建设方案，将医保服务全面融入市县乡村政务服务中心，明确下沉事项清单（镇20项、村12项、第三方10项），申报国家优秀案例4例并在全国网络投票环节获得小组第三、第十，成功创成省级示范点2个、市级28个，超35万件“民生关键小事”好评率近100%，实现高频事项不出村、疑难事项不出镇。高质量贯彻党的二十大报告“落实异地就医结算”部署，全面实现全国异地就医直接结算全覆盖，异地定点单位开通率达97%，远超省定35%要求，位居全省第一；率全省之先开通门诊慢特病跨省直接结算，医疗机构覆盖数18个居全省第一，有效解决老百姓垫资跑腿难题。四是在服务“助企纾困”上，集成推出11条储备政策举措，如针对市属公立医院在疫情防控背景下资金压力较大问题，通过用活预拨1-2个月上年度医保信用基金、提高集采医保基金预付比例从原30%至45%等4条举措，共安排资金2.5亿元用于帮扶。

（五）“三强两创”专项行动全面夯实党建工作。持续推进强党建、强执行、强作风，创满意医保、创清廉医保“三强两创”专项活动，一是深化体制机制建设。推进城区分局垂直管理，进一步理顺基层体制机制。坚持开展“医保擂台•四比竞赛”活动，有效激励全市医保系统比贡献创一流队伍、比担当创一流业绩、比亮点创一流成效、比服务创一流形象。二是深化清廉医保建设。出台《关于更高水平推进温州“清廉医保”建设的实施方案》，从强化政治生态全领域优化、医保基金全流程监管、医药价格全过程治理、医保公共服务全方位提质、医保干部全链条管理五方面提出明确要求，开展廉政风险排查、权力清单梳理、岗位风险防控，出台25个内控制度，联同市纪委市监委专题召开清廉医保工作推进会，联合派驻纪检组开展防范欺诈骗保专项监督，加强重要岗位廉政风险防范，局机关中层干部交流轮岗率达到85%。三是深化模块化改革。探索以模块化改革为突破口，通过将市医保局机关和市医保中心资源整合、岗位重组、流程再造、人员融合，构建“1+6+X”的模块化运行模式，统筹做实党群共建、政策共促、支付共抓、基金共管、服务共创、信息共享6大模块，力促温州医保系统纵向贯通横向一体。

二、2023年工作思路

2023年，全市医保系统将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的二十大和省第十五次党代会、市第十四次党代会精神，认真落实中央和省市决策部署，围绕“千年商港 幸福温州”城市定位，以“对标攻坚、创新争先”为导向，坚持稳中求进的总基调，坚持以人民健康为中心，以深化制度改革为抓手，以数字化改革为引领，切实提升医保治理体系和治理能力现代化水平，着力打造具有温州辨识度的“共富型”医疗保障体系，为“续写创新史 走好共富路”贡献更多医保力量。重点实施“五大工程”：

（一）实施医保纾困共富工程，积极打造高质量发展建设共同富裕示范区医保范例。一是擦亮医保纾困品牌。在横向协同上优化“医保纾困一件事”平台，集成多部门综合帮扶政策，切实搭建全域防治因病返贫网。在纵向接力上，建好管好用好“慈善医疗救助共富基金”，着力提高全市困难群众综合保障率5个百分点。二是深化惠民保改革。按照“基本+补充”思路，以省“5597”评价指标体系为目标，以确保50%参保率为核心，进一步扩大产品多样性、增加保障精准性，针对职工建立“职工健康补充医疗保险”，保障职工门诊慢特病用药，填补全市职工专属补充医疗保险空白；针对学生按照“腾空间降保费、去重叠提待遇”原则积极整合衔接学平险，建立未成年健康补充医疗保险。三是推动长护险提质增效。按照2023年全省新增550万人参保部署，覆盖面分步由市区职工向全市职工延伸、再扩大至市区城乡、最后实现城乡一体、全民覆盖思路，全面修订长护险试行办法，积极推动长护险纳入一体化管理，开展新一轮长护险招投标工作，加强制度创新，推进流程再造，实现长护险服务提效益、落实提效能。

（二）实施医保改革惠民工程，进一步降低群众看病就医负担。一是推动医保支付改革稳进提质。加快破解温州省市县属医疗机构并存背景下的总额预算困境，探索门诊按APG付费闭环管理，助力实现医保基金管理闭环。迭代扩容DRG付费地方配套政策储备筐，建立优化付费权重调节机制，重点向生育特需服务、疑难重症弹性支付、鼓励品牌学科振兴等8方面倾斜，实现次均住院费用、个人费用负担、平均住院日和三级医院病例组合指数“三降一升”。着力扩大温州安宁疗护试点成效，适时探索出台安宁疗护付费政策。二是推动医药价格服务改革优化提质。深化基层医疗服务价格改革，探索建立适用于基层卫生机构的医疗服务价格运行新机制。优化中药饮片价格形成机制，健全“监测、成价、限高、熔断、例外”5项长效机制，让价格更低波动更小货源更稳定。三是让群众用上更多低价好药。全方位分层次推进19批次药品耗材集采任务落地，进一步提高药械集采执行率和结算率，力争医疗机构国谈药品配备率考核进全省前二，年降低群众负担6亿元以上。加快推进口腔种植收费专项治理落地见效，争取单颗常规种植牙平均费用下降30%以上。分步推动药品和耗材货款实行医保与医药企业直接结算，加强风险防范化解。四是促进中医药传承惠民利民。贯彻落实党的二十大报告中“支持中医药传承创新发展”部署，多维度支持中医药事业传承创新发展。在DRG中从“中医类医疗机构、中医优势病种、中医相关病例”三个维度实现正向激励。加强中医药服务价格管理，优先调整优势中医服务项目。落实中医辨证施治政策，积极做好优势医疗服务新增项目申报，第一时间联动执行最新调价政策。

（三）实施基金监管示范工程，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。以争创国家医保基金监管示范市为抓手，全面健全基金监管制度体系，重点实现“五个最”：一是协议管理最规范。完善定点医药机构准入退出机制，优化考核方式方法，完善大额处理会商机制，统一“单停”、“双停”处理标准，流水线式开展事中、事后分级分类监管，全面提升医保协议管理的规范化水平。二是信用管理最管用。在全国医保基金信用监管试点领跑全国基础上，继续做细做实9类主体市域全覆盖，通过制定市级规范性文件和业务操作规程，规范推动市域内信用管理全链条常态化开展，先行落实监督检查、协议续签、基金预拨付等一批重点应用场景，并借助省信用评价管理应用实现温州模式全省推广。三是经办内控最清廉。围绕基金申请、审核、稽核、拨付、清算等关键环节，从资金流、信息流维度深化风险点摸排，并充分学习借鉴国家飞检和审计信息化方法、规范化操作，分等级、常态化组织开展经办业务大数据分析、县市区交叉互查。四是行业自律最协同。充分借鉴行业自律省级示范点经验，在此前泰顺药店、鹿城药师等行业协会建设基础上，扎实推进全市相关协会复制，引导行业协会协助定点医药机构健全医保内部管理机制，努力打造政府监管和行业自律相协同的社会共治新格局。五是执法打击最有效。强化与卫健、市监、公安、检察、纪检监察协同机制，推进信息共享和互联互通，压实各职责部门医保监管责任，严格“一案多查”“一案多罚”。                     

（四）实施医保服务便民工程，进一步织牢织密经办服务体系。一是全力争取医保经办规范建设国家试点。以争取至少1个国家服务示范试点、2个先进案例和在在省级以上医保服务会议至少1次典型发言为标志，坚持标准引领和典型引领两手抓，统一医保业务经办规程，实现经办流程、服务标准等“十统一”，梯度培育省市级示范点30个以上，形成与医保改革发展相适应的标准化管理体系、规范化经办运行体系以及高效化便民服务体系。二是争做医保服务全城通办便捷城市。建好全市医保服务网络地图，串联全市4594个市、县、乡、村医保经办网点，群众通过地图搜索，实时获取网点地址、可办事项、所需材料等。推进医保经办服务“全城通办”，打破13个医保经办辖区壁垒，形成“全程网办，线下通办，首地办结”医保经办新规则，探索智慧健康站、未来社区、智能终端“刷脸”办事，针对弱势群体开展医保服务上门，提速医保“15分钟服务圈”。三是争当数智赋能民生医保先锋。服务端以纳入全省医保系统“一地创新 全省共享”项目库为标志，牵头建设“城乡居民医疗保险五级经办体系”，打通全市3674个基层村社参保脉络。开发“医保智能零报一件事”，实现费用审核全流程数字化。畅通医保异地就医结算通道，推动医保结算范围、直接结算机构不断扩面。推动多部门跨部门数据共享，实现慢特病认定、生育津贴领取等更多医保业务免申即享。治理端以明年上半年在温召开一次全省现场会为标志，重点以“数字化协议管理平台”为载体，推出医保定点“协议管理+信用监管”新模式，以季度化考评为抓手，实现24小时一网通办。

（五）实施三强两创保障工程，进一步推动医保治理体系和治理能力现代化。持续推进强党建、强执行、强作风，创满意医保、创清廉医保“三强两创”专项活动，一是推动风险防控能力现代化。紧盯职工医保门诊共济保障机制改革等国家和省医保重大政策改革衔接，“两个确保”、全民医保办法等重要政策制定落实等，加大风险闭环防控力度，确保平稳有序。二是推动数智治理能力现代化。迭代升级省智慧医保系统，完成医保移动支付推广。加快推进金保四期工程。完成医保基础设施、网络和安全项目一期建设，启动数据安全大脑建设，加强医保信息安全管理制度和运维团队建设。三是推动干部能力建设现代化。全面落实“1+6+X”医保系统模块化运行机制，统筹做实党群共建、政策共促、支付共抓、基金共管、服务共创、信息共享6大模块，力促温州医保系统纵向贯通横向一体，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。四是推进清廉医保建设现代化。完善以“七张问题清单”为牵引的党建统领工作机制，深入推进党风政风行风建设，打造跟踪督办、报告反馈、督查问责的工作闭环。在深化“清廉医保”“清廉医院”等建设中持续构建制度化、程序化、公开化的行权用权监督模式和风险防控机制，探索建立全员化大监督体系，将监督触角延伸至全体干部，涵养风清气正的政治生态。