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看病住院的实际报销比例是怎么算出来的?
发布日期:2023-04-06 11:36 浏览次数: 来源:中国医疗保险 字号:[ ]




前两天小保听到一位朋友吐槽,看病住院的实际报销比例好像没有文件里说的那么高。小保一下子就明白了,这位朋友是没有搞清楚“实际报销比例”和“政策范围内报销比例”的区别。于是给他做了下面这些解释——

01 基本概念

我们住院的医疗总费用可以分为两部分,一部分为医保政策范围内费用,也就是使用医保三大目录内的药品、耗材、医疗服务项目产生的费用,可以理解为可报费用;另一部分为医保政策范围外费用,也就是使用医保三大目录之外的项目产生的费用,可以理解为不可报费用。

官方文件里所说的报销比例指的就是医保政策范围内的报销比例,等于医保报销的费用除以可报部分费用。

参保人直接感受到的报销比例,也就是实际报销比例,等于医保报销的费用除以医疗总费用,也称综合报销比例。

二者为什么有差别,我们通过这个真实的住院费用结算单来说明。

02 真实案例

微信图片_20230406113405.jpg

这位患者参加的是职工医保,看病一共花了19078.23元,也就是医疗总费用。其中,完全政策自付11323.02元,这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用;剩余的7755.21元即为医保政策范围内(即使用医保三大目录内项目产生)的可报费用。

可报费用7755.21元由以下四部分组成:

(1)部分政策自付(比如某个医保乙类药品100元,个人自付20%,则20元属于部分政策自付)298.48元。

(2)起付线900元;

(3)医保统筹基金按相应待遇比例92.8%支付6084.65元,这个例子的计算过程为:(可报费用-部分政策自付-起付线)×统筹基金支付比例=(7755.21-298.48-900)×92.8%=6084.65元,这部分即医保报销费用。

(4)统筹基金按比例支付后的剩余部分472.08元由个人负担。

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=6084.65÷7755.21=78.46%;

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=6084.65÷19078.23=31.89%。

我们归纳后可用公式来分析:

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用,当可报费用一定时,要想报销比例高,则医保报销费用的值需要更大,而医保报销费用=(可报费用-部分政策自付-起付线)×统筹基金支付比例。由此可知,医保部门可以通过减少部分政策自付、降低起付线、提高统筹基金支付比例的办法,来提高医保报销费用,从而提高医保政策范围内报销比例。

实际报销比例=医保报销费用÷(可报费用+不可报费用),当不可报费用的值不大时,医保报销费用的值更大可以提高实际报销比例。但是,如果不可报费用的值占很大一部分,即使医保统筹基金100%支付可报费用,实际报销比例也很低。比如这个例子中,不可报费用11323.02元占比过大,即使医保报销费用=可报费用=7755.21,实际报销比例也只有40.65%。

03 症结所在

我们分析后可得出,医保部门通过政策调整可以左右医保政策范围内的报销比例,而实际报销比例更多的取决于医疗机构和患者本人,关键就在于使用了医保三大目录外的不可报费用有多少。医保目录外费用越多,实际报销比例就越低。

从医保角度看,医保部门通过精细测算,根据医保基金承受能力,制定政策将政策范围内报销比例保持在合理区间,并稳步缓慢提高。从湖南省医疗保障局发布的《2021年湖南省医疗保障事业发展统计公报》来看,职工医保政策范围内住院报销比例为77.58%,居民医保政策范围内住院报销比例为69.19%,这也与这个案例相吻合。

从医疗机构的角度看,由于创收或避责的压力,可能存在大处方、大检查、过度医疗等情况,无形之中推高医疗总费用。比如在同样疗效的情况下,集采药和非集采药价格相差巨大,不排除因为利益原因引导病人选贵的药。另外,治疗新技术纳入医保需要一个过程,在纳入医保前会直接影响实际报销比例。

从患者的角度,随着经济社会的发展,参保人的健康需求更高。更多患者也倾向于选择费用更高的进口药、医疗服务项目等。但基本医保保基本,而不能保全部,当医保目录外的费用增加,实际报销自然就会降低。

因此,一个简单的报销比例,背后涉及医保、医疗、医药的“三医联动”。也只有“三医联动”,相关部门坚持以人民为中心,以人民健康为中心,才能真正解决实际报销比例不理想的问题,才能切实缓解百姓“看病难、看病贵”的焦虑。