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医保“两库”建设,为什么强调“保障医师临床诊疗自主权”?
发布日期:2023-05-30 15:07 浏览次数: 来源: 健康报 字号:[ ]




近日,国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》。该文件在规范和加强医保智慧监管的同时,明确提出尊重和保障医师临床诊疗自主权。这是对医保监管要把握好遵循医学规律与适当合理干预关系的重申,也为进一步建立沟通协商机制,推动医保与医疗良性互动奠定了基础。

医保基金是百姓的“救命钱”,安全红线不能碰,是包括医保和医疗在内的各方的共识。近年来,相关部门不断完善医保基金监管制度,着力推进监管体制改革。不论是持续开展打击欺诈骗保专项整治工作,还是此次“两库”建设中明确要求对违法违规行为自动拦截,根本目的都是保护群众的“看病钱”。

但要看到,医疗有其特殊性。医疗技术发展快,专业性强;诊疗过程常受到偶发情况影响,需要灵活应对。然而,有时相关规定与临床实际的情况不符,医疗机构和医务人员常常陷入两难境地。这时候,建立一个多方参与、顺畅有效、公开公正的沟通协商机制十分必要。

建立顺畅有效的沟通协商机制,尊重和保障医师临床诊疗自主权,有助于维护患者健康利益。这也是此次“两库”建设中所倡导的。该文件明确,各级医保部门要制定疑点信息的处理程序,加强与医药机构沟通,处理好医药机构的申诉意见。而且,从《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》到《医疗保障基金使用监督管理条例》,再到国家医保局出台的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等,均对尊重医药机构意见和建议提出了要求。

以此次“两库”组建为契机,各地医保管理和经办部门结合地方实际,秉承积极开放的态度,借助信息技术手段,尽快搭建顺畅、多元的沟通渠道,实有必要。与此同时,聘请医保、医药、法律等领域经验丰富的专家,组建权威的专家库,提高争议处理的专业性、科学性和权威性,则是保障。当前,已经有越来越多的医院拓展与医保部门之间的沟通协商渠道,医保部门也作出了积极回应,及时对相关政策作出了调整,让医务人员心无旁骛地从事临床诊疗工作,这些都是对“尊重和保障医师临床诊疗自主权”的践行。

医疗机构和医务人员在医保管理的每一项改革中,应用好用足自己的话语权,为医保政策制定、调整和完善提供参考。除了发生争议时积极申诉外,医院医保管理部门要将关口前移,主动会同医院其他相关部门展开调研,及时向医保部门反映临床发现的实际问题,并提出有效、可行的建议。

医保与医疗有着共同的目标,即“为了患者的健康利益”。但在现实中,一个“管钱”,一个“花钱”,二者在博弈中需要找到双方利益诉求的平衡点,这个平衡点势必要落在“为人民健康服务”上。由沟通达成共识,将共识转变为规则、制度和政策,才能落实“尊重和保障医师临床诊疗自主权”,也才能保障患者获益最大化。