一、2023年工作总结

今年以来，温州医保系统深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实市委市政府部署要求，全面激活创新、改革、开放三大动力源，对标攻坚、创新争先，积极打造具有全国影响力、全省辨识度、具有温州特色的“共富型”医疗保障体系，努力在续写创新史、走好共富路、争创先行市中交出医疗保障高分答卷。“医保纾困”被国家医疗保障局、财政部、国家乡村振兴局纳入全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点，全国仅15个，浙江唯一，评分全国第1。高标准推进国家医保基金行政监管执法试点、国家医保电子票据区块链应用试点。积极帮助浙江省入围国家医保数据要素“两结合三赋能”试点，重点由温州承接。超额20%以上完成温州益康保参保扩面、长护险参保扩面、跨省住院费用直接结算率、跨省门诊慢特病机构开通数项等省民生实事。在全国233个案例中获评全国医疗保障经办服务规范建设典型案例一等奖（全国仅8个）。突破参保地办理的传统地域限制，实现医保服务“全市通办”。全国医疗保障基金监管智能审核和监控暨反欺诈大数据应用监管试点专题培训会议、全省健全病贫防范长效机制暨巩固拓展医保脱贫攻坚成果培训班在温召开。国家医保局医保动态先后7次刊发温州经验，全省最多。具体六个方面：

（一）实施医保创新改革开放提升行动，打造助力三个“一号工程”标志性成果

一是聚焦创新深化打造数改品牌，让医保场景更有应用价值。擦亮医保信用数字监管平台金字招牌，全面完成省信用评价系统建设。积极探索医保数据要素场景价值挖掘和市场化配置改革，助力中国（温州）数安港建设和全市要素配置市场化改革试点。推进“信用付”便民结算场景，实现先就医后付费免排队，目前在附一医、附二医、市中西医3家医院试点，全市已有近2万名群众开通，授信金额2亿元。

二是聚焦改革攻坚优化营商环境，让医保服务更加优质共享。开发医保服务地图，推进医保服务全市通办，突破参保地办理的传统地域限制，实现一键查询、精准导航、“全市通办”，2万多人跨县域办理。推进医保服务线上智办，实现24项医保政务服务事项100%“网上办、掌上办”，办件量超100万件。医保电子凭证激活率全国之先达到100%，帮助年近4000万人次不带卡结算。在全省第一批上线省内企业职工千元内个人账户转移接续“免审即转”，破解了医保转移接续个人账户到账慢难题。

三是聚焦开放提升推进重点改革，让医保联动更加协同高效。推动全市跨省住院费用直接结算率从年初的44%提高到79%，超额完成省定60%目标任务。全市跨省门诊慢特病机构开通数达459家，超额399家完成省定任务，并实现有门诊特病资格的153家医疗机构全部开通，成为全省首批定点医疗机构异地联网开通率达100%的地市，《戏说医保》被国家医保局纳入全国跨省异地住院直接结算优秀宣传作品（全国仅10个）。

（二）实施“医保纾困•携手共富”行动，积极打造高质量发展建设共同富裕示范区医保范例

一是政策体系在迭代完善中有新提升。全市困难群众综合保障率达88%，“一老一小”综合保障率提升5个百分点，特别是筹集设立慈善医疗救助共富基金超5000万元等做法被全省复制，癫痫、儿童孤独症、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病已纳入门诊特殊病种目录，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100%”，化解金额全省最高。

二是全民参保在集中攻坚中有新突破。在市县党委政府高度重视下，基本医保城乡居民参保率超99.7%，益康保参保人数、参保率为449.36万人、58.39%，同比新增超170.5万人、22个百分点，赔付率稳定在92%以上，居全省第一。

三是长护险在扩面提质中有新拓展。作为全国49个试点地区之一，牵头制定长护险“1+5”政策体系，招引89家优质护理养老机构纳入长护险服务机构管理体系，稳步推进保障对象向4区城乡居民延伸，已参保352万人，帮助重度失能群体人均降负约2.0万/年，有效缓解全市1.08万“一人失能 全家失衡”难题。

（三）实施医保改革惠民行动，进一步降低群众看病就医负担

一是在深化DRG改革中实现多方共赢。省医保局派出调研组专题到温调研，中国医疗保险杂志专门刊文推广。①医保控费方面，医保基金住院支出增速连续三年下降并稳定在5-8%；②助力分级诊疗方面，全市向基层流动基金支出占比同比增加1%约1.25亿元；③助力医学高峰方面，省属三家医院CMI系数超过3的病例占比同比增加4.78%，正向激励1.08亿元；④群众受益方面，均次住院总费用同比下降679元。

二是在深化改革中降低群众用药负担。推动我市单颗常规种植牙总费用从治理前10000-16000元降至6600元以内，目前全市种植牙14579颗，比去年同期增加34%，降低群众负担超7000万元，得到市委主要领导批示肯定。全方位跟进落地405种集采药品，17类集采医用耗材落地，减轻群众负担约27亿元。推动346种国谈药品落地，5家三级医疗机构国谈药配备超省定标准10%。

三是在疫情防控中展现医保担当。聚焦保运转，全省率先两次预拨付医疗机构37.36亿元抢占储备药品增购设备窗口期，为全省速度最快、力度最大、效果最好；聚焦保健康，全省最快筹措资金3950万元，为全市158万老人购买“防疫包”；聚焦方便群众就医购药，全省最早上线“互联网+医保”，实现21万多患者线上就医、药品线下配送、医保支付超5000万元；平稳落地“乙类乙管”政策，帮助超8万人降低近70%的就医负担，共计1.5亿元。相关做法被省医保局简报专门推广，得到省医保局主要领导肯定，被作为典型案例上报国家医保局。

（四）实施基金监管示范行动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”

一是积极推动监管示范。落地推进国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点等，《医保基金行政监管执法规程》等成为全国性标准。创新涉嫌诈骗犯罪重要线索核查工作，国家医保局专门发文表扬（全省唯一）。全国医疗保障基金监管智能审核和监控暨反欺诈大数据应用监管试点专题培训班在温举办，国家医保局党组成员、副局长颜清辉专题到温调研并予以高度肯定。

二是开展打击欺诈骗保专项行动。6部门联合印发打击欺诈骗保工作方案，承接了最高检医保诈骗监督模型试点任务的市检察院健全完善诱导住院、重复报销等大数据分析模型。

三是做实市级统筹防范基金运行中长期风险。开展市级统筹阶段性评估，形成专项审计报告，全面完成33个问题整改，并把日常监管、年度分析和中长期研判结合起来，健全问题发现机制、动态监测机制、问题整改机制。

（五）实施医保服务便民行动，进一步织牢织密经办服务体系

一是变延时办结为实时办结。推进24项医保政务服务事项100%“一网通办”，比如实现35万家参保企业参保登记“无感申办”超36万件，超2.9万人次省内医保关系转移接续小额个账从原先的20个工作日办结缩短为“免审即转”。推进国家医保电子票据区块链应用试点，在5家医院上线试运行，实现医院电子票据及就医资料在线查询、审核，目前有超36万张自费电子票据，让群众不用担心票据丢失无法报销。

二是变大厅服务为上门服务。全省率先以清单制下沉医保服务事项，创新实施企业园区入驻办、周末预约办、上门帮代办、智能一体机24小时办等多项增值式服务，实现全市183个镇街网点、3724个村社区、近400家银行网点、852家医药机构医保服务全覆盖，今年以来全市乡镇村社网点办理医保业务超6万件。

三是变返县报销为跨域通办。8月底在省内先行先试医保公共服务“全省通办”，省内其他地市在温州可直接办理异地备案等23项高频业务，相关做法纳入全市营商环境“微改革”“一本账”S1。

二、2024年工作思路

2024年，全市医保系统将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本指引，深入学习贯彻党的二十大精神，结合学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话、习近平总书记对省委关于浙江深入实施“八八战略”20周年情况报告的重要指示精神等，紧扣加快建设更具活力的“千年商港、幸福温州”城市定位，认真落实市委市政府决策部署，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为主线，重改革促发展，优服务惠民生，强监管保安全，持续推动“八八战略”走深走实，在奋力谱写中国式现代化温州篇章中展现医保担当。重点打造医保领域“六个标志性成果”：

（一）以纳入全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点为契机，持续在全国擦亮“医保纾困”品牌，着力打造医保助力共同富裕标志性成果

一是完善“共富型”医疗保障体系。逐步打造具有温州辨识度的市域“共富型”医保制度集成创新平台，以推动职工医保门诊共济改革、门诊特殊病种统筹保障、公务员医疗补助统一、生育保险完善、新业态灵活就业人员参保新模式探索为抓手，做深做实基本医疗保险市级统筹。选取1-2个县（市、区）探索开展“两慢病”基层医疗机构门诊用药全额保障试点，提升基层医疗服务能力。迭代升级“温州益康保”，精准分类，不断优化普惠版、职工版、学生版保障责任，探索“连缴多得、无赔多得”等机制，提升参保积极性。

二是深化“医保纾困”改革。以“纳入全国脱贫攻坚成果联系点”为契机，创新开展低收入家庭重特大疾病专项保障试点，以5个加快发展县和洞头区为试点，对低收入家庭因病自负费用超12万元部分予以化解，家庭封顶10万元。探索推进医疗救助市级统筹，实现医疗救助制度统一规范。持续优化“医保纾困一件事”平台，推动主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底4项机制改革。

三是推动长护险扩面延伸。统筹评估城乡居民医保基金结余空间，结合城乡居民和财政可承受能力，初步启动长护险扩面测算工作，探索推进长护险覆盖范围向县域城乡居民扩大，确保2025年实现长护险城乡一体、全民覆盖目标。

（二）以纳入国家医保数据要素“两结合三赋能”试点为契机，积极创建浙江（温州）医保大数据安全应用实验室，着力打造医保助力数字经济创新提质“一号发展工程”的标志性成果

一是建设一套医保数据安全标准。推动独立的数据分级分类体系、数据脱敏与加密处理，实现数据在产生、传输、存储、使用、销毁等全周期安全合规闭环管理，形成医保数据安全标准。

二是建设一套医保数据安全管理体系。量化数据生命周期安全风险，组织开展风险分析排查处置、加固，重点打造医保数据流通体系与确权体系，形成一套符合数据要素化市场化应用的数据安全标准体系与管理制度。

三是打造一系列医保数据安全应用场景。赋能医保管理，打造药品、耗材招采全流程监测系统，医保基金智能防控系统等；赋能医保服务，畅通政企数据双向互动和优势互补渠道，比如上线医保经办、服务地图，完善“医保纾困”一件事系统等；赋能医保改革，着力提升改革的关联性和政策的耦合性，包括实现商保两核便民服务、医保政策模拟与仿真决策等。

（三）以承办全国医疗保障基金监管智能审核和监控暨反欺诈大数据应用监管试点专题培训班为契机，着力打造国家医保基金监管示范城市创建的标志性成果

一是防范基金运行中长期风险。做好医保基金统收统支后半篇文章，逐步实现全部医保基金统收统支。探索建立医保基金风险准备金制度，做好省级统筹前期工作。健全问题发现机制、动态监测机制、问题整改机制。

二是高质量推进各项试点。高质量推进全省医保反欺诈大数据应用监管试点，围绕我市“参保数据筛查”与“医保—公安反欺诈监管系统”两大试点任务，强化市检察院等跨部门横向协同和市县区纵向联动，积极打造试点标志性成果。争取全省基层综合治理试点以优异成绩通过省局验收。

三是扎实推进常态化监管。落实飞检常态化，以做好国家飞检后半篇文章为契机，结合省级大型、小规模飞检，规范我市飞检全链条，积极提升全市飞检水平与行政执法能力。推进专项整治、日常监管、社会监督常态化。以7部门协同机制为抓手，做好医药领域腐败问题集中整治等工作。压实各方监管责任等。

（四）以争取国家医疗保障公共服务综合标准化试点为契机，持续深化医保政务服务增值化改革，着力打造医保助力营商环境优化提升“一号改革工程”的标志性成果

一是持续深化“医保服务也是营商环境”的理念，着力打造医保助力营商环境“制度更公平”的标志性成果。聚焦医药企业需求，进一步完善医保领域公平竞争制度，向上争取迭代定点管理机制，出台轻微违法行为不予处罚事项清单，构建公平开放的医药大市场、公正透明的发展软环境和包容审慎的行业新秩序。

二是持续深化“医保服务也是增值待遇”理念，着力打造医保助力营商环境“服务再升级”的标志性成果。市内，持续迭代全省通办，推进国家医保电子票据区块链应用从试点先行向全市延伸。省内，深化“网上办”“邮寄办”“代收代办”等服务方式，推动省内企业职工小额个账转移接续“免审即办”，推进医保公共服务增值升级。省外，优化异地就医结算，扩大药店异地直接结算范围，探索构建浙南闽北医保服务联盟。全力争取省政府医保管理服务督查激励。

三是持续深化“医保服务也是创新要素”理念，着力打造医保助力营商环境“市场添活力”的标志性成果。发挥医保基金作为医药市场最大的购买方作用，针对新技术进入市场难、临床应用难等问题，及时向上争取将新技术纳入收费目录和医保支付范围。帮助金融机构精准掌握企业订单数量、交易信息、资金流转等情况，共同打造供应链金融服务。

（五）以全市推进健康温州现代化为契机，以医保、医疗、医药协同发展和治理为切入点，着力打造医保助力医疗高地建设的标志性成果

一是积极助力医疗高地。在加强医保基金运行测算基础上，一手聚焦医疗高地，围绕市委全会提出的“集中力量推进重点优势学科突破发展”，强化三医协同推动重点学科建设、加强疑难病例诊治等。一手抓基层医疗服务能力提升，创造性落实省文件14条实施意见，研究提出向基层倾斜支付的具体举措，提升老百姓基层就医报销待遇，促进基层医疗水平提升，推动分级诊疗。

二是深化医保支付方式改革。在市级统筹背景下，谋划全市医保支付改革一盘棋管理。有序完成DRG年度清算，优化完善三色预警监测机制。深化安宁疗护付费试点，从扩大终末期病种的覆盖范围、动态调整支付标准等给予政策支持。加大对中医药传承创新支持力度，完善中医中治率与医保支付挂钩的激励约束机制，逐步扩大中医优势病种激励范围。探索门诊付费改革，在部分县市开展总额预算下人头包干付费试点，实现对门诊基金运行、医疗机构异常诊疗行为监测预警。

三是深化医药供给侧改革。开展口腔种植专项治理“回头看”，检查医疗机构重复收费、价格欺诈等不合理不规范诊疗行为，“以督促改”持续巩固提升治理效果。加强我市公立医院医疗服务价格管理，逐步探索建立“总量调控、分类形成、分级管理、动态调整、监测考核”医疗服务价格运行新机制。创新搭建药械招采智能管理服务平台，推动药械采购改革提速提质。全力抓好国家新版药品目录落地见效，确保国谈药配备率进入全省前列。

（六）以纵深推进主题教育为契机，持续开展“三强两创”专项行动，着力打造医保领域勤廉并重的新时代党建高地和清廉建设高地标志性成果

一是推动主题教育走深走实。深入学习贯彻习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神，全力强党建、强执行、强作风、创满意医保、创清廉医保，持续抓好理论学习、调查研究、推动发展、检视整改，推动党的二十大决策部署和习近平总书记关于医保领域的重要指示批示精神落地生根、结出丰硕成果。

二是深化清廉医保建设。围绕权力运行关键点、廉政风险点、管理薄弱点，健全权力运行的制约和监督机制。强化政治生态全领域优化、医保基金全流程监管、医药价格全过程治理、医保公共服务全方位提质、医保干部全链条管理。以勤廉导向推动清廉单元建设迭代升级，做实做深清廉单元最小“颗粒度”，打造可看、可学、可复制、有辨识度的温州清廉医保品牌。

三是擦亮“幸福医保”党建品牌。持续推进“一县一品牌”建设，打造“幸福医保”党建品牌矩阵。坚持党建工作与医保业务“双轮驱动”，采用“3+N”党建联建模式，构建条块结合、上下联动、共享共建的“红色朋友圈”。深化实施“红色根脉强基工程”，不断提升机关党建的标准化规范化水平，纵深推进清廉机关、模范机关建设。开展“最美医保人”评选活动，选树先进典型，激发干部干事创业激情。