案例

邓某，男，1957年7月9日出生，1971年进入九江橡胶厂做家属工（正式职工的配偶或子女，在没有劳动部门指标又未开具临时工介绍信的情况下，经其工作单位同意接受并实际参加了工作的这部分人），经主管部门批准，1981年1月15日转正，1986年4月调入南昌服装四厂（以下简称四厂）工作至1995年4月。从1995年5月起，邓某未再到四厂上班，也未领取工资。四厂为邓某缴纳了1995年10月至1996年4月的养老保险费。后四厂对邓某做自动离职处理，除名并做社保减员。邓某与四厂的劳动关系在1996年解除。

2018年3月23日，邓某以灵活就业人员身份补缴了1996年5月至2017年7月的养老保险费。2018年3月，邓某以灵活就业人员身份办理退休；同时，社保机构以邓某从未办理过职工医保参保登记并缴费，不允许其一次性补足职工医保费，办理退休职工医保待遇享受手续。2012年至2019年，邓某参加了居民医保并缴费。2019年，邓某以要求补缴医保费并享受职工医保待遇为由，提起诉讼。

审判

一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条的规定，退休人员按照国家规定享受职工医保待遇，需要满足三个条件，即已参加职工医保、达到法定退休年龄以及累计缴费达到国家规定年限。“未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限”指已经缴费但缴费年限不足，需继续缴费至国家规定年限的情形。《南昌市城镇职工基本医疗保险管理办法》（以下简称《管理办法》）第三十条第二款规定：“参保人员达到法定退休条件时，之前从未办理过城镇职工基本医疗保险参保登记并缴费的，不允许一次性补足城镇职工基本医疗保险缴费年限后，办理城镇职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并享受城镇职工基本医疗保险待遇。”因邓某从未办理过职工医保参保登记，也未实际缴费，故其主张不能成立。

关于邓某提出其参加过居民医保，可以转换为职工医保的主张，法院认为，根据《管理办法》第三十二条“城乡居民基本医疗保险参保人员，符合城镇职工基本医疗保险参保范围的，可申请转换为城镇职工基本医疗保险，按照转换当年的灵活就业人员城镇职工基本医疗保险的缴费标准一次性补足两种险种缴费差额后，城乡居民缴费年限可视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限”之规定，居民医保转换为职工医保的前提是参保人员符合职工医保参保范围。本案中，邓某已达退休年龄，之前从未参加过职工医保，不符合职工医保参保范围，故也不适用该转换规定。据此，法院判决驳回邓某的诉讼请求。邓某不服一审判决继续上诉。

二审法院和再审法院均维持了一审法院的判决。

评析

由于多种原因，未能实际参加职工医保的退休人员并不罕见。在居民医保与职工医保的二元体系下，虽然居民医保已经为公民提供了较好的医疗保障，但一方面职工医保的保障水平更高，另一方面公民有选择参加何种医保制度的权利，因此，退休前未能参加职工医保的退休人员能否参加职工医保，仍是具有探讨价值的问题。

一、司法适用的合法性

本案中，《管理办法》作为地方政府规章，其效力原则上应予以承认。该办法第三十条第二款规定了退休人员享受退休医保待遇时的补缴政策，一般而言，并未违反具体的上位法和政策规定的，应予尊重。其第三十二条规定了居民医保参保人员参加职工医保的情形，司法机关认为邓某已达退休年龄，之前从未参加过职工医保，不符合职工医保参保范围，故亦不符合该条规定。该解释实质上认为，邓某不符合第三十条第二款规定，因此亦不符合第三十二条规定，这一解释是值得商榷的。

第一，从体系解释来看，司法机关的这一解释以第三十条第二款之规定排斥了第三十二条的适用，削减了后者的存在意义。第二，从理论上来看，公民是否参加了居民医保，对其医保权益有本质影响，完全否定参加居民医保者参加职工医保的资格，并不具有合理性。第三，从文义解释来看，第三十二条规定的“符合城镇职工基本医疗保险参保范围的”内容并未特指已经参加职工医保的人员才符合该参保范围，因而不宜以第三十条第二款规定作为第三十二条规定适用的前提。当然，从司法适用的角度来说，司法机关对行政权行使的审查需保持克制，由于类似人员能够获得居民医保保障，其职工医保的获得并不具有紧迫性，因而司法机关可能更倾向于支持经办机构的处理结果。

二、医保制度的选择权与医保权益实现

根据《中华人民共和国宪法》第四十五条规定，公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险事业。作为主要社会保险制度之一，基本医保制度体现了公民的社会权利，具有基本权利属性，对于公民医保权利的限制，应当具备合理性，不得违反公平、平等等基本法律原则。对于从未参加过职工医保的退休人员特别是已经参加居民医保的退休人员，完全禁止其参加职工医保，会损害其医保权益。此种禁止系对不同人员医保选择权的区分与限制，就结果而言，在补缴医保费之后，本案类似人员与自始参加职工医保的人员并无本质不同，区别对待不具备公平基础。

从两种医保制度的覆盖面、保障水平、筹资与给付标准的关系等方面分析，国家更希望公民能够参加职工医保。从这一视角出发，立法政策应当更多地激励和保障公民参加职工医保，不宜采取限制乃至禁止的价值取向。

三、补缴费义务与医保权益的对应性

从立法政策背景分析，相关部门之所以限制未曾参加过职工医保的退休人员进入职工医保统筹，特别是禁止采取一次性补缴费方式进入职工医保统筹，可能的动机主要有两个方面。一是避免产生逆向选择，即在职时不积极参加职工医保，却在退休后要求参加，不利于职工医保的参保扩面；二是一次性补缴可能会导致职工医保基金损失，不利于基金的平衡与可持续发展。这两者都与补缴费的标准密切相关。在精算基础上，若补缴费标准足够高，远高于正常参保缴费，则会增加医保基金收入，即便存在逆向选择，对医保基金亦利大于弊。如此，允许通过较高标准补缴费方式纳入职工医保统筹，则多赢；禁止通过较高标准补缴费方式纳入职工医保统筹，则多输。

事实上，前述地方规定和司法裁判忽视了一类必然允许一次性补缴费的情形，即应当缴纳职工医保费而未缴纳的，即便个人已经退休、个人不要求补缴，也必须强制进行补缴。而在补缴医保费后，在符合缴费年限要求时，经办机构能够禁止退休人员享受退休医保待遇吗？答案应当是不能。两相对比，个人要求补缴而纳入职工医保，并非本质上不应当，而在于补缴费的高低。立法政策对此宜秉持：疏，而非堵。（ZGYB-2023.12）