瑞安市地处浙江东南沿海温州南翼区域，是全省人口第三大县市。2023年，瑞安市医保参保113.89万人，户籍参保率达99.8%，医保基金收入为36.14亿元。2018年以来，瑞安市探索应用“医保驱动，医疗联动”模式，注重医保赋能县域医共体改革，助推优质医疗资源区域均衡布局，进一步推动县域就诊、基层首诊，助力全域医疗卫生服务能力提升，实现“基金提绩效、医院得发展、群众得实惠”的多方共赢。
近三年来，瑞安市县域就诊率保持在90%以上，基层就诊率保持在76%以上，医保基金门诊与住院均次费用逐年下降，县域内住院统筹基金支出年增长率稳定在6%以内，群众就医满意度达96.94%，医保基金运行稳健安全。
聚焦县域医共体建设，助推“大病不出县”
发挥医保杠杆和激励作用，引导瑞安市人民医院和瑞安市中医院两家医共体牵头医院向专科化、特色化方向发展，提升核心竞争力，在提供基础病、常见病全覆盖诊疗服务的基础上，提高疑难重症救治能力。
实施“总额包干+住院DRG”复合式支付方式
在医共体建设过程中，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，对住院基金实行总额管理办法，即把县域内所有医保统筹基金预算总额包干给两家医共体，在年度决算时将结余/超支部分按两家医共体的基金占比进行分配/分担。自2020年起，瑞安市全县域、全人口、全口径的住院费用纳入DRG点数付费，鼓励医疗机构提供合理医疗服务来获取更多的医保基金份额，促进医疗机构合理用药、控制成本，不断促进医疗机构改变管理理念、优化运行机制。2021年—2023年，瑞安市住院基金支出增速逐年下降，三年来两家医共体牵头医院获得结余留用资金总数分别为1264万元、2460万元、1450万元，为医院加快迭代升级基础设施、医疗设备和加强学科人才建设提供资金支持。
实施“清单化+闭环式”医保结算
一是瑞安市持续完善医疗机构结算清单上传、查询、审核等环节，形成清单化管理机制。以DRG付费流程为核心，梳理出8个重要环节、26个具体节点，形成瑞安市DRG付费清算流程图，重点监测低倍率和高倍率病例、15天再入院病例、疑难病例等，在确保医保清单各项数据准确性的同时规范医疗服务行为、减少不合理诊疗费用。目前，开展住院服务的两家医共体牵头医院以及17家分院的结算清单的上传率、提交率、病例入组率均达到100%。二是加强对医保结算清单质控的过程管理和结果监管，打造评审专家和病案的抽取、初审、反馈、复审全流程闭环管理模式，确保评审环节公开透明、评审结果科学公正。瑞安市医保局组织两家医共体牵头医院成立病例检查组，定期就低标入院、分解住院、高套低编等问题开展病案交叉检查，通过现场分析病案首页与结算清单数据，帮助找出“线上看不到”“自己找不到”的问题。同时，瑞安医保局对医疗机构结算清单提交率、入组率、例均费用等重点指标实行“红黄蓝”预警提醒，避免大量争议病例堆积，影响年度清算进度和效率。
实施与医保支付挂钩的“激励+约束”机制
一方面，瑞安市全力支持龙头医院优势学科发展，在年度医保基金预算中预留0.5%用于激励高精尖学科发展，三年来共拨付激励经费2250万元，有效激发医院发展强势学科的积极性。特别是瑞安市人民医院于2021年晋级浙江省三甲医院，与国内16家顶级医院达成合作，引入18个强势学科。随着新技术不断在院应用，2023年三四级手术占比31.21%，CMI值从2021年的0.76提高至2023年的1.05，“龙头效应”不断突显。建立中医扶持激励机制，根据中医医院“中治率”、中药使用率以及中药饮片帖均费用等落实情况，在DRG结算时分档设置中医激励系数，助推瑞安中医药事业发展。2022年、2023年，对瑞安市中医医疗机构分别发放激励金额368万元、181万元；瑞安市中医院中西医结合消化病学、中医整脊脊柱学入选浙江省中医药重点学科。另一方面，对日常审核及评审中发现的违规服务行为，进行绩效扣减和协议扣款，切实规范医疗机构服务行为和收费行为。2021年以来，共发现违规病案326例，扣除激励金额126万元；清单结算审核扣除激励金额1000万余元。
瑞安市实施DRG支付方式改革以来，在强化定点医疗机构管理的同时，引导医疗机构主动转变发展模式，建立院科两级、多部门联合的医保管理模式，助力医疗机构建立起更加精细化、规范化的管理体系。2023年，在全市公立医院医疗总收入较改革前提高4%的同时，药占比较改革前下降4.98个百分点，达到33.64%，全市医保基金支出增速6%较改革前下降11个百分点，个人负担14.8%较改革前下降6.11个百分点，住院均次费用从11830元降至9586元，平均住院日从11.7日降至7.17日。医疗费用整体结构不断优化，医保基金使用效率大大提高。
聚焦基层能力提升，助推“首诊在基层”
在医保总额预算管理上,瑞安市聚焦提升基层医疗机构服务能力，注重向基层倾斜，提高基层医疗卫生机构医保基金总额预算，支持基层医疗卫生机构拓展业务范围，提升常见病、慢性病服务能力，助力打造“群众家门口”的卫生健康服务。2023年，全市基层门诊服务480.23万人次，同比增长54.47%；住院1.19万人次，同比增长5.08%。
做实家庭医生个性化签约服务
拓展家庭医生签约服务资金筹集渠道，由医保、财政、个人共同出资，家庭医生签约服务费为120元/人/年，医保基金列支48元、基本公卫经费列支48元、签约服务对象个人出资24元。建立由医共体牵头医院专科医师、基层全科医生、健康管理师组成的318支“三师共管”签约服务团队，从签约补助经费中提取5元/人作为调节基金，用于对签约服务工作的奖惩。以“两慢病”为突破口，对符合高血压、糖尿病签约患者给予享受“12+8”种集采药品保障政策，保障“两慢病”患者基础用药，夯实慢性病一体化健康管理体系，提高“两慢病”患者健康服务的感受度与满意度。通过三年的规范管理考核，瑞安市“两慢病”规范管理人数、规范管理率、血压/血糖的控制率、规范服药率大幅上升。2023年，瑞安市居民总体签约率达48.69%，糖尿病、高血压等重点人群签约率达87.32%，实现签约服务质量和需求双提升。
创新实施“一院六床”模式
引导基层医疗机构开展“一院一品一特色”建设，打造多元化、全链条服务模式。打通家庭医生巡诊床位、家庭病床、门急诊留观床位等6张“床”，将家庭病床建床费、上门服务费纳入医保基金支付范围，有效解决老年人多层次、多样化的健康服务需求，同步带动参保群众对于基层首诊的依从性。在基层分院开展家庭病床服务时，可一次性收取上门服务费100元且纳入医保支付范围。其他二级及以上医疗机构收取上门服务费不能纳入医保支付范围，以此调动基层医生的积极性。目前，瑞安26家基层医疗卫生机构全部开通“家庭病床”服务，9家开设康复床位服务，5家开设安宁疗护病床服务，全年服务对象达到5000人。
开通上线“医保户户通”
瑞安市芳庄乡卫生院家庭签约医生通过巡回诊疗车送医送药上门
结合辖区村居医疗卫生资源布局情况，为44家村卫生室开通医保结算，为23家基层医疗卫生机构配置巡回医疗车12辆，打造具有医保结算服务的“流动医院”。每周定期组织市级专家、专科医师、护理医生等团队，进村提供基本医疗服务、居民健康体检、健康教育等卫生健康服务，实现患者医疗就诊“上车即入院”、医保直接结算，院前院后在乡村。2021年以来，巡回医疗车占到基层服务量的25%，累计服务5.3万人次，有效解决山区群众看病难问题。
参保居民在巡回诊疗车上就医并使用医保码结算
聚焦医保政策导向，助推“分级诊疗”
瑞安市通过实施精准有效的医保政策引导，促进医共体主动推动分级诊疗、加快推进医疗资源合理布局，破解“大医院门庭若市，医生一号难求，乡镇医院门可罗雀”的现象，构建“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的医疗卫生服务格局。
实行医保差异化支付政策
阶梯设置不同级别医疗机构的医保报销比例，城乡居民参保人员在基层医疗卫生机构就医不设门诊起付线，普通门诊医保政策范围内报销比例不低于50%，住院医保政策范围内报销比例不低于90%，城乡居民基层门诊慢性病政策范围内报销比例提高至65%（肺结核为 70%），推动形成有序就医。同时，由医共体牵头医院建立双向转诊机制并开通绿色通道，在医共体内部转诊前后两次住院只收取一次住院起付标准费用，患者可直接在基层预约牵头医院专家就诊，在牵头医院就诊的轻症和康复期患者也可直接下转基层。此外，瑞安市医保部门在医疗机构设置医保服务站，指导医疗机构规范开展转诊、慢特病备案管理。目前，两家医共体医院完善双向转诊信息平台系统建设，制定分级诊疗病程目录疾病60种、转诊疾病35种，在基层分院建立联合门诊64个，开展联合病房13个，设置28个医疗质控中心，选派市级专家在基层排班坐诊，积极打造城乡“同质化”格局，促进优质医疗资源有效下沉。
实行病组差异系数支付政策
充分发挥病组差异系数的调控作用，有力推动分级诊疗。将病组差异系数构成由“100%历史成本”的平均打包付费方式向由“级别+历史成本+人次人头比+CMI值+个人自付比”价值付费方式转变。提高医疗机构等级系数的影响作用，倒逼医疗机构根据自身定位收治相应难易程度的疾病，引导医共体牵头医院主动将常见病、慢性病患者下转基层分院，推动不同级别医疗机构有序竞争。同时，对基层病组落实同病同价同组支付，2021年—2023年，确定80个不设差异系数DRG病组，引导基层医疗机构开展常见病、手术难度不高的疾病治疗，提供优质且成本效益合理的医疗服务。全市基层分院住院床位由2021年的50张增加到2023年的260张，住院就诊人次从2021年的0.54万人次增长至2023年的1.2万人次。
在助力医共体高质量发展的过程中，瑞安市在建高地、强基层、优服务方面持续发力，以医保赋能医疗资源合理配置，引导医疗机构的发展模式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向人才技术培养，促进医疗资源布局更均衡，医疗服务更普惠，医疗保障全面增强。