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医保驱动 医疗联动 瑞安助力全域医疗卫生服务能力提升
发布日期:2024-07-19 09:53 浏览次数: 来源:瑞安市医保局 字号:[ ]




瑞安市地处浙江东南沿海温州南翼区域,是全省人口第三大县市。2023年,瑞安市医保参保113.89万人,户籍参保率达99.8%,医保基金收入为36.14亿元。2018年以来,瑞安市探索应用“医保驱动,医疗联动”模式,注重医保赋能县域医共体改革,助推优质医疗资源区域均衡布局,进一步推动县域就诊、基层首诊,助力全域医疗卫生服务能力提升,实现“基金提绩效、医院得发展、群众得实惠”的多方共赢。

近三年来,瑞安市县域就诊率保持在90%以上,基层就诊率保持在76%以上,医保基金门诊与住院均次费用逐年下降,县域内住院统筹基金支出年增长率稳定在6%以内,群众就医满意度达96.94%,医保基金运行稳健安全。

聚焦县域医共体建设,助推“大病不出县”

发挥医保杠杆和激励作用,引导瑞安市人民医院和瑞安市中医院两家医共体牵头医院向专科化、特色化方向发展,提升核心竞争力,在提供基础病、常见病全覆盖诊疗服务的基础上,提高疑难重症救治能力。

实施“总额包干+住院DRG”复合式支付方式

在医共体建设过程中,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,对住院基金实行总额管理办法,即把县域内所有医保统筹基金预算总额包干给两家医共体,在年度决算时将结余/超支部分按两家医共体的基金占比进行分配/分担。自2020年起,瑞安市全县域、全人口、全口径的住院费用纳入DRG点数付费,鼓励医疗机构提供合理医疗服务来获取更多的医保基金份额,促进医疗机构合理用药、控制成本,不断促进医疗机构改变管理理念、优化运行机制。2021年—2023年,瑞安市住院基金支出增速逐年下降,三年来两家医共体牵头医院获得结余留用资金总数分别为1264万元、2460万元、1450万元,为医院加快迭代升级基础设施、医疗设备和加强学科人才建设提供资金支持。

实施“清单化+闭环式”医保结算

一是瑞安市持续完善医疗机构结算清单上传、查询、审核等环节,形成清单化管理机制。以DRG付费流程为核心,梳理出8个重要环节、26个具体节点,形成瑞安市DRG付费清算流程图,重点监测低倍率和高倍率病例、15天再入院病例、疑难病例等,在确保医保清单各项数据准确性的同时规范医疗服务行为、减少不合理诊疗费用。目前,开展住院服务的两家医共体牵头医院以及17家分院的结算清单的上传率、提交率、病例入组率均达到100%。二是加强对医保结算清单质控的过程管理和结果监管,打造评审专家和病案的抽取、初审、反馈、复审全流程闭环管理模式,确保评审环节公开透明、评审结果科学公正。瑞安市医保局组织两家医共体牵头医院成立病例检查组,定期就低标入院、分解住院、高套低编等问题开展病案交叉检查,通过现场分析病案首页与结算清单数据,帮助找出“线上看不到”“自己找不到”的问题。同时,瑞安医保局对医疗机构结算清单提交率、入组率、例均费用等重点指标实行“红黄蓝”预警提醒,避免大量争议病例堆积,影响年度清算进度和效率。

实施与医保支付挂钩的“激励+约束”机制

一方面,瑞安市全力支持龙头医院优势学科发展,在年度医保基金预算中预留0.5%用于激励高精尖学科发展,三年来共拨付激励经费2250万元,有效激发医院发展强势学科的积极性。特别是瑞安市人民医院于2021年晋级浙江省三甲医院,与国内16家顶级医院达成合作,引入18个强势学科。随着新技术不断在院应用,2023年三四级手术占比31.21%,CMI值从2021年的0.76提高至2023年的1.05,“龙头效应”不断突显。建立中医扶持激励机制,根据中医医院“中治率”、中药使用率以及中药饮片帖均费用等落实情况,在DRG结算时分档设置中医激励系数,助推瑞安中医药事业发展。2022年、2023年,对瑞安市中医医疗机构分别发放激励金额368万元、181万元;瑞安市中医院中西医结合消化病学、中医整脊脊柱学入选浙江省中医药重点学科。另一方面,对日常审核及评审中发现的违规服务行为,进行绩效扣减和协议扣款,切实规范医疗机构服务行为和收费行为。2021年以来,共发现违规病案326例,扣除激励金额126万元;清单结算审核扣除激励金额1000万余元。

瑞安市实施DRG支付方式改革以来,在强化定点医疗机构管理的同时,引导医疗机构主动转变发展模式,建立院科两级、多部门联合的医保管理模式,助力医疗机构建立起更加精细化、规范化的管理体系。2023年,在全市公立医院医疗总收入较改革前提高4%的同时,药占比较改革前下降4.98个百分点,达到33.64%,全市医保基金支出增速6%较改革前下降11个百分点,个人负担14.8%较改革前下降6.11个百分点,住院均次费用从11830元降至9586元,平均住院日从11.7日降至7.17日。医疗费用整体结构不断优化,医保基金使用效率大大提高。

聚焦基层能力提升,助推“首诊在基层”

在医保总额预算管理上,瑞安市聚焦提升基层医疗机构服务能力,注重向基层倾斜,提高基层医疗卫生机构医保基金总额预算,支持基层医疗卫生机构拓展业务范围,提升常见病、慢性病服务能力,助力打造“群众家门口”的卫生健康服务。2023年,全市基层门诊服务480.23万人次,同比增长54.47%;住院1.19万人次,同比增长5.08%。

做实家庭医生个性化签约服务

拓展家庭医生签约服务资金筹集渠道,由医保、财政、个人共同出资,家庭医生签约服务费为120元/人/年,医保基金列支48元、基本公卫经费列支48元、签约服务对象个人出资24元。建立由医共体牵头医院专科医师、基层全科医生、健康管理师组成的318支“三师共管”签约服务团队,从签约补助经费中提取5元/人作为调节基金,用于对签约服务工作的奖惩。以“两慢病”为突破口,对符合高血压、糖尿病签约患者给予享受“12+8”种集采药品保障政策,保障“两慢病”患者基础用药,夯实慢性病一体化健康管理体系,提高“两慢病”患者健康服务的感受度与满意度。通过三年的规范管理考核,瑞安市“两慢病”规范管理人数、规范管理率、血压/血糖的控制率、规范服药率大幅上升。2023年,瑞安市居民总体签约率达48.69%,糖尿病、高血压等重点人群签约率达87.32%,实现签约服务质量和需求双提升。

创新实施“一院六床”模式

引导基层医疗机构开展“一院一品一特色”建设,打造多元化、全链条服务模式。打通家庭医生巡诊床位、家庭病床、门急诊留观床位等6张“床”,将家庭病床建床费、上门服务费纳入医保基金支付范围,有效解决老年人多层次、多样化的健康服务需求,同步带动参保群众对于基层首诊的依从性。在基层分院开展家庭病床服务时,可一次性收取上门服务费100元且纳入医保支付范围。其他二级及以上医疗机构收取上门服务费不能纳入医保支付范围,以此调动基层医生的积极性。目前,瑞安26家基层医疗卫生机构全部开通“家庭病床”服务,9家开设康复床位服务,5家开设安宁疗护病床服务,全年服务对象达到5000人。

开通上线“医保户户通”

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瑞安市芳庄乡卫生院家庭签约医生通过巡回诊疗车送医送药上门

结合辖区村居医疗卫生资源布局情况,为44家村卫生室开通医保结算,为23家基层医疗卫生机构配置巡回医疗车12辆,打造具有医保结算服务的“流动医院”。每周定期组织市级专家、专科医师、护理医生等团队,进村提供基本医疗服务、居民健康体检、健康教育等卫生健康服务,实现患者医疗就诊“上车即入院”、医保直接结算,院前院后在乡村。2021年以来,巡回医疗车占到基层服务量的25%,累计服务5.3万人次,有效解决山区群众看病难问题。

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参保居民在巡回诊疗车上就医并使用医保码结算

聚焦医保政策导向,助推“分级诊疗”

瑞安市通过实施精准有效的医保政策引导,促进医共体主动推动分级诊疗、加快推进医疗资源合理布局,破解“大医院门庭若市,医生一号难求,乡镇医院门可罗雀”的现象,构建“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的医疗卫生服务格局。

实行医保差异化支付政策

阶梯设置不同级别医疗机构的医保报销比例,城乡居民参保人员在基层医疗卫生机构就医不设门诊起付线,普通门诊医保政策范围内报销比例不低于50%,住院医保政策范围内报销比例不低于90%,城乡居民基层门诊慢性病政策范围内报销比例提高至65%(肺结核为 70%),推动形成有序就医。同时,由医共体牵头医院建立双向转诊机制并开通绿色通道,在医共体内部转诊前后两次住院只收取一次住院起付标准费用,患者可直接在基层预约牵头医院专家就诊,在牵头医院就诊的轻症和康复期患者也可直接下转基层。此外,瑞安市医保部门在医疗机构设置医保服务站,指导医疗机构规范开展转诊、慢特病备案管理。目前,两家医共体医院完善双向转诊信息平台系统建设,制定分级诊疗病程目录疾病60种、转诊疾病35种,在基层分院建立联合门诊64个,开展联合病房13个,设置28个医疗质控中心,选派市级专家在基层排班坐诊,积极打造城乡“同质化”格局,促进优质医疗资源有效下沉。

实行病组差异系数支付政策

充分发挥病组差异系数的调控作用,有力推动分级诊疗。将病组差异系数构成由“100%历史成本”的平均打包付费方式向由“级别+历史成本+人次人头比+CMI值+个人自付比”价值付费方式转变。提高医疗机构等级系数的影响作用,倒逼医疗机构根据自身定位收治相应难易程度的疾病,引导医共体牵头医院主动将常见病、慢性病患者下转基层分院,推动不同级别医疗机构有序竞争。同时,对基层病组落实同病同价同组支付,2021年—2023年,确定80个不设差异系数DRG病组,引导基层医疗机构开展常见病、手术难度不高的疾病治疗,提供优质且成本效益合理的医疗服务。全市基层分院住院床位由2021年的50张增加到2023年的260张,住院就诊人次从2021年的0.54万人次增长至2023年的1.2万人次。

在助力医共体高质量发展的过程中,瑞安市在建高地、强基层、优服务方面持续发力,以医保赋能医疗资源合理配置,引导医疗机构的发展模式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向人才技术培养,促进医疗资源布局更均衡,医疗服务更普惠,医疗保障全面增强。