2025年，在市委市政府的坚强领导下，温州市医疗保障局深入学习习近平法治思想，对照省市法治政府建设系列部署要求，以法治思维和法治方式，抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，切实推动医保事业高质量发展，为温州深入实施“强城行动”、冲刺“双万城市”、提速打造“全省第三极”贡献医保力量。

一、2025年法治政府建设主要举措和成效

（一）加强组织领导，统筹推进医保法治建设。一是强化理论武装。坚持党对医保工作的全面领导，将习近平法治思想列入2025年度党组理论学习中心组计划，全年通过“第一议题”引领学、理论学习中心组研讨学、“医保讲坛”深入学等形式开展集中学习22次、研讨交流6次，及时传达学习习近平法治思想和党的二十届四中全会、省委十五届八次全会、市委十三届九次全会等重要会议精神，确保上级决策部署在医保系统不折不扣落地生根。二是切实履行法治政府建设主体责任。局主要负责人认真履行法治政府建设第一责任人职责，主持召开局党组会研究《温州市规范统一公务员医疗补助的指导意见》等法治方面议题8个，全年研究协调医保基金管理突出问题专项整治、全民参保、医保支付方式改革等工作40余次，专题研究省级统筹调剂等改革工作10余次。三是深化常态化学法机制。严格落实述法制度，4名党政领导干部将述法工作作为2025年度个人年终述职报告重要内容，全面报告深入学习习近平法治思想、贯彻落实法治建设重大决策部署、推进法治建设重大工作和提高依法行政能力等方面情况。认真完成普法和执法考试，全局干部积极参加法律知识考试，参考率合格率均为100%，有效提升干部法治意识。

（二）严格依法决策，完善医保法制体系建设。一是高标准落实科学民主决策。严格落实重大行政决策、规范性文件标准化流程指引，凡是涉及医保政策调整、医药价格改革等事关群众切身利益的重大内容，严格履行公众参与、合法性审查、风险评估、集体讨论决定等法定程序，先后出台《温州市产科、护理等2类医疗服务价格项目及医保支付政策》《温州市深化医疗服务价格改革试点首轮动态调整方案》等5件部门行政规范性文件。二是严把法制审查关。强化内部法制审核机制，迭代合同管理程序，确保在制定重大决策、签订行政合同以及出台行政规范性文件前，审查程序履行到位。全年共完成合作协议、行政规范性文件合法性审核8件，提出修改意见20余条。三是动态管理规范性文件。建立政策文件“制定－执行－反馈－优化”工作机制，结合国家医保局新规及温州实际，对现行有效的53件医保行政规范性文件进行梳理，及时做好修订、废止、自行失效归档管理，进一步提高行政规范性文件管理效能。

（三）坚持依法履职，推动医保改革发展取得新进展。一是医保赋能打开新格局。稳步推进基本医疗保险参保长效机制创新综合、医保数智融合创新区建设、智能监管改革、真实世界医保综合价值评价等4项国家级试点，以科学化、规范化建设推动医保高质量发展，为全国提供温州医保改革经验。依托浙江（温州）医保数据安全实验室，初步构建医保数据全生命周期安全管理体系，医保数据创新项目获2025年全国智慧医保大赛一等奖。二是待遇保障拓展新内涵。稳妥推进基本医保省级统筹调剂、共富提待促城乡融合等重大改革，助力缩小“三大差距”。全面落实0-6岁参保儿童门诊统筹待遇政策和生育服务包全额保障。扩大“两慢病”基层门诊用药全额保障试点范围，惠及2000名60岁以上老人。规范医疗救助和公务员医疗补助制度，多层次医保体系逐步健全。三是参保扩面实现新突破。联合6部门出台《2025年度温州市医疗保障全民参保工作方案》，推动2025年全市基本医保参保797.35万人，同比新增20.69万人，创“参保总人数、同比新增人数、全省任务完成贡献度”三个历史新高。长护险延伸至城乡居民参保人员，实现全域全人群覆盖，超额完成省民生实事任务。

（四）严格规范执法，安全防线全面筑牢。一是深化专项整治行动。牵头协同7部门扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，较上年均实现高倍数增长；同步修订完善或制定出台行纪衔接联动监督等制度42项。二是规范行政执法程序。全省率先出台《关于贯彻落实<浙江省医疗保障条例>第五十条工作规则》《医保基金监督管理问题线索处理流程》等文件，为行政执法提供本地化的“操作手册”。制定行政执法案卷评查标准细则，开展首次全市医疗保障行政处罚案卷评审工作。严格落实重大行政案件集体审核制度，全年组织召开案审会6次，共审议17个重大行政案件。三是强化执法队伍建设。组织开展全市医保系统行政执法业务培训，覆盖骨干100余人，有效提升队伍专业素养与实战能力，夯实规范执法人才基础。认真组织人员报名参加行政执法资格考试，共有12人取得行政执法资格证，通过率、持证上岗率均达100%。

（五）强化制约监督，保障权力规范透明运行。一是全面推进政务公开。强化政府网站和政务新媒体管理，扎实开展政务诚信建设，落实政策文件100%解读、多形式解读、高质量解读“三同步”，落实政务信息主动公开，受理政府信息依申请公开3件并依法答复，让权力在阳光下运行。二是及时化解矛盾风险。建立健全舆情监测研判响应机制，组建由全市150名在编在岗人员组成的网评员队伍，及时发布、及时化解。职工门诊共济改革中，涉温20余条舆情第一时间100%化解稳控。加强信访工作法治化，网上信访及时受理率、按期答复率“双100%”，成功处理“国家互联网+”督查平台交办件11件和省局交办信访件4件。三是主动接受各类监督。坚持“开门办医保”，积极配合人大监督、民主监督、专项审计监督、市委巡察监督以及社会监督，邀请代表委员参加全民参保集中宣传月等活动，高质量办理人大建议提案答复81件，实现面复率、办结率、落实率和代表委员满意率“4个100%”。

（六）加强医保服务，优化法治化营商环境。一是为定点医疗机构减压赋能。深化医保基金“三结算”试点，推进172家医疗机构集采和国谈药品“点对点”直接结算，有效激活医疗机构运行活力。同步结算完成24家三级医院系统改造，辅助商业健康保险快速理赔。二是为群众提供便利。全面推进生育津贴免申即享，办结率全省第一。落实生育津贴“直发到人”，让政策关怀精准直达，有效减轻女职工育儿压力。深化集采药品“三进”，打通“最后一公里”三是规范定点医疗机构管理。科学制定年度定点准入规划，出台长护险机构评估细则，牵头完善定点协议考核方案，实现定点医药机构实地协议核查100%覆盖，全面构建医保协议全链条管理体系。

（七）加强普法宣传，厚植医保法治沃土。一是全面落实“谁执法谁普法”。制定年度“共性+个性”普法责任清单，在基金监管执法、医保经办服务、信访矛盾化解过程中，坚持“执法即普法、服务即普法”，主动向定点医药机构、参保单位及群众解读政策条文、说明违法后果，推动以案释法常态化。二是拓宽宣传渠道。通过做好“一圈一铃”定制、编订“一页”、举办“一赛”、做好“一车一闸”、升级“一智”等“十个一”多元化宣传活动，实现精准普法宣传。如以“温医宝”为主人公制作“医保基金安全靠大家”“全民参保”为主题的动画片在朋友圈持续宣传，累计曝光超970万人次；《以案说法 欺诈骗保》《医保基金安全宣传短视频青廉警钟之药品迷途》分别获得温州市第十届“以案释法”微课比赛三等奖和优秀奖。三是深化普法阵地建设。巩固“线上+线下”立体化普法格局，线上依托“温州医保”微信公众号、视频号及主流媒体平台，常态化发布典型案例解析和政策动漫。线下与“温医宝”普法IP形象相联动，依托市、县、乡、村四级医保服务网络，在医保经办大厅、定点医药机构、村（社）便民服务中心设置普法宣传角或法治文化墙，将法治元素融入群众办事场景，推动普法宣传由“单向灌输”向“双向互动”转变。

二、存在的问题

2025年市医保局在完善法治制度、规范行政执法、医保普法等方面取得了积极进展，但也面临着多重挑战和考验。一是基金监管能力与欺诈骗保新形势仍有差距。当前医保基金使用行为日趋复杂，欺诈骗保手段呈现隐蔽化、专业化、高科技化趋势，传统的“人工抽查”“事后追查”监管模式已难以完全适应新挑战。

二是执法力量与日益繁重的监管力量仍有差距。现有监管执法人员数量配备与监管对象规模不相匹配，“人少事多”的矛盾较为突出。三是医保行政执法水平与严格文明执法仍有差距。随着医保基金管理突出问题专项整治工作的不断深入，对行政执法工作的专业性和规范性提出了更高要求。四是普法宣传深度与覆盖面仍有差距。宣传多集中在基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月等特定节点，常态化、融入式的普法机制尚未完全形成。

三、下一步工作举措

（一）把牢“一个方向”，推动理论武装走深走实。始终把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，及时传达市委全面依法治市委员会各次会议精神，切实把法治思维融入日常工作。严格执行宪法宣誓制度，发挥“头雁效应”，带动全体干部职工形成学法用法的良好氛围。

（二）紧扣“一条主线”，推动医保政策更贴民心。坚持以人民为中心的发展思想，全面实施等重大改革，完善大病保险、长护险等政策体系，持续巩固全民参保成果，建立健全医保政策动态评估和调整机制，定期开展政策落地“回头看”，确保医保惠民政策与群众期盼同频共振。

（三）扎紧“一道篱笆”，推动行政行为全程规范。健全重大行政决策程序规则，严格落实合法性审查、集体讨论决定等制度。强化行政规范性文件全生命周期管理，从起草、审核到备案、清理形成全流程闭环。严格落实行政执法“三项制度”，定期开展案卷评查和执法实战演练，探索建立行政执法案例指导制度，统一政策执行口径，防止畸轻畸重、同案不同罚。

（四）织密“一张网络”，推动基金监管更显威力。入口端严格落实医保定点医药机构资源配置规划，健全定点机构准入、退出机制。监管端深化医保基金管理突出问题专项整治，持续治理民营医院欺诈骗保、倒卖“回流药”等问题，并探索AI技术在医保审核等领域的创新应用，健全事前、事中、事后智能化监管体系，提高质效。监测端强化医保基金预算执行和运行分析，利用“三色”预警机制确保地方财补资金按时足额到位，确保医保基金全年平稳运行。

（五）擦亮“一套品牌”，推动普法宣传更入人心。持续做优“温医宝”普法IP，深化“一圈一铃”“一车一闸”等特色载体，推动普法宣传进医院、进药店、进社区、进企业。针对不同群体开展分众化精准普法，结合典型案例制作警示教育片，以案释法、以案示警。探索建设医保法治文化宣传阵地，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。